Karta zgłoszenia - Kuźnia Talentów

KARTA ZGŁOSZENIA SOLISTA/ ZESPÓŁ na
I Konkurs Piosenki „Gdyńskie Talenty”
(PROSZĘ WYPEŁNIAĆ WIELKIMI LITERAMI)
1. Imię i nazwisko oraz data urodzenia solisty/ Imiona i nazwiska oraz daty urodzenia
uczestników zespołu (ewentualnie nazwa zespołu):
a)…………………………………………………………………………………………………………
b)…………………………………………………………………………………………………………
c)…………………………………………………………………………………………………………
d)…………………………………………………………………………………………………………
2. Instytucja macierzysta /szkoła, placówka kulturalna/:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
/nazwa, dokładny i pełny adres, telefon/
3. Utwór przygotowany na konkurs: /proszę podać tytuł, imię i nazwisko autora/
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..…
4. Akompaniament: /proszę wybrać jedną z opcji/
o pianino (zapewnia Organizator)
o gitara (instrument własny – Organizator nie zapewnia)
o podkład muzyczny (półplayback) wysłany wraz z kartą w formacie mp3 na maila
[email protected]
o podkład muzyczny (półplayback) przyniesiony na płycie CD w dniu konkursu
5. Imię i nazwisko nauczyciela, opiekuna lub instruktora:
……………………………………………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz na umieszczenie wizerunku dziecka na
materiałach foto, audio i video przez Stowarzyszenie na rzecz promocji talentów “Kuźnia Talentów” oraz Szkołę
Podstawową nr 34 z Oddziałami Integracyjnymi w Gdyni im. Leonida Teligi zgodnie z ustawą o ochronie
danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. Nr 133, pozycja 883 z póź. Zm.)
Data i pieczęć szkoły/placówki
Podpis uczestnika oraz opiekuna