wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaz

Herby dnia…………………………
Urząd Gminy Herby
ul. Lubliniecka 33
42-284 Herby
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na sprzedaż / sprzedaż i podawanie * napojów alkoholowych
A - do 4,5% zawartości alkoholu oraz piwo,
B - od 4,5-18% zawartości alkoholu /bez piwa/,
C - powyżej 18% zawartości alkoholu
na okres od ……………… do …………………….
1. ...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
/ imię i nazwisko oraz nazwa podmiotu gospodarczego /
2. .............................................................................................................................................
/ siedziba i adres zamieszkania /
3. ...............................................................................................................................................
/ pełnomocnicy, ich imiona, nazwiska i adres zamieszkania /*
4. ............................................................................................................................................
/ nr w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej /
5. Przedmiot działalności gospodarczej:
handlowa / gastronomiczna *
6. Podać rodzaj /charakter lokalu * :
- sklep branżowy ze sprzedażą napojów alkoholowych,
- wydzielone stoisko – w samoobsługowych placówkach handlowych o powierzchni
sprzedażowej powyżej 200 m 2 ,
- pozostałe placówki samoobsługowe oraz inne placówki handlowe, w których sprzedawca
prowadzi bezpośrednią sprzedaż napojów alkoholowych,
- lokal gastronomiczny
podać nazwę
.......................................................................................................................
ilość miejsc konsumpcyjnych
..........................
7. ……………………, ul. ................................................................................................................................................
/ adres punktu sprzedaży /
8.
*
...............................................................................................................................................
/ adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazyn dystrybucyjny) /
niepotrzebne skreślić
-29. W przypadku nowego punktu sprzedaży, proszę wykonać odręczny szkic lokalizacji i dojazdu do wnioskowanego
lokalu.
10. Dane do kontaktu:
•
numer telefonu …………………………………………..
•
numer faxu ……………………………………………….
•
adres e-mailowy ………………………………………….
Herby .........................................
/data/
.................................
/podpis/
11. Do wniosku o wydanie zezwolenia należy dołączyć następujące dokumenty:
1) dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów
alkoholowych,
2) pisemną zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie
zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym,
3) decyzję właściwego państwowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu,
o której mowa w art.65 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia
(Dz. U. Nr 171, poz. 1225)
Opłata za zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych wnoszona jest na konto Urzędu Gminy w BS
Koszęcin o/Herby zs. w Boronowie nr 64 6288 1014 2001 0000 0042 0004 lub w kasie Urzędu Gminy Herby ul.
Lubliniecka 33 przed wydaniem zezwolenia
12. Adnotacje urzędowe :