GMINY USTKA WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA
Transkrypt
GMINY USTKA WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA
Ustka, dnia ..................................... ............................................................................ (oznaczenie przedsiębiorcy) ........................................................................... (siedziba przedsiębiorcy) WÓJT .......................................................................... (adres przedsiębiorcy) GMINY USTKA ........................................................................................ (imiona , nazwiska i adres pełnomocników w przypadku ich ustanowienia) ........................................................................................ (NIP) WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA JEDNORAZOWEGO NA SPRZEDAś NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia jednorazowego na sprzedaŜ* – sprzedaŜ i podawanie* napojów alkoholowych: 1) do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo* 2) powyŜej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)* 3) powyŜej 18% zawartości alkoholu* w terminie ...........................w........................podczas* ……………………...................…………. (miejsce sprzedaŜy) W GODZINACH OD:............................DO............................................ Jednocześnie oświadczam, Ŝe prowadzę działalność gospodarczą na podstawie wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, prowadzonej przez Ministerstwo Gospodarki. Przedmiotem prowadzonej przeze mnie działalności gospodarczej jest: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... . Jednocześnie informuję, Ŝe punkt składowania napojów alkoholowych (magazyn dystrybucyjny) mieści się ................................................................................................. . (adres) -VERTE- Zostałam/łem poinformowana/ny, Ŝe moje dane osobowe będą przetwarzane przez Urząd Gminy w Ustce przy ul. Dunina 24 do celów ewidencyjnych, a takŜe udostępnianie na piśmie na umotywowany wniosek osób prawnych i fizycznych oraz jednostek organizacyjnych nie mających osobowości prawnej. ............................................ . podpis przedsiębiorcy lub pełnomocnika) * niepotrzebne skreślić