FD_wniosek o wyplate swiadczenia_DF_Layout 1

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA
– OCHRONA SZPITALNA
Numer druku: FD/I/ODSZKODOWANIA/v1/2015
4Life Direct sp. z o.o.
Dział Odszkodowań
ul. Chmielna 132/134
00-805 Warszawa
PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, UPEWNIAJĄC SIĘ,
ŻE WNIOSEK ZOSTAŁ KOMPLETNIE WYPEŁNIONY I DOŁĄCZONE ZOSTAŁY
WSZYSTKIE WYMAGANE DOKUMENTY.
Numer roszczenia (wypełnia 4Life Direct)
Numer polisy
LISTA WYMAGANYCH DOKUMENTÓW
1. Wypełniony wniosek o wypłatę świadczenia szpitalnego.
2. Wypełniony wniosek – oświadczenie lekarza.
3. Skierowanie do szpitala.
4. Karta informacyjna leczenia szpitalnego (wypisowa).
5. Inna dokumentacja medyczna potwierdzająca przyczynę hospitalizacji.
6. W przypadku hospitalizacji dziecka (dotyczy wariantu rodzinnego) dodatkowo kopia aktu urodzenia dziecka, kopia aktu małżeństwa.
W przypadku dzieci przysposobionych – innego dokumentu potwierdzającego prawo do opieki nad dzieckiem.
7. Uwierzytelniona kopia dowodu osobistego osoby uprawnionej do odbioru świadczenia lub kopia dowodu osobistego
oraz innego dokumentu potwierdzającego tożsamość (paszport, prawo jazdy).
8. Inna dokumentacja niezbędna do stwierdzenia zasadności roszczenia – na prośbę 4Life Direct.
JEŻELI PRZYCZYNĄ HOSPITALIZACJI BYŁ NIESZCZĘŚLIWY WYPADEK PROSIMY DODATKOWO O DOŁĄCZENIE:
1. Kopii protokołu powypadkowego z Policji lub Prokuratury, o ile został sporządzony.
2. Protokołu powypadkowego sporządzonego przez pracodawcę – dotyczy wypadku w miejscu pracy.
1. DANE OSOBY UBEZPIECZONEJ
Numer polisy
ROSZCZENIE DOTYCZY:
UBEZPIECZONEGO
WSPÓŁMAŁŻONKA
UBEZPIECZONEGO
DZIECKA
UBEZPIECZONEGO
Imię i nazwisko
PESEL
Data urodzenia
Seria i numer dowodu osobistego
ADRES ZAMIESZKANIA
Numer domu
Ulica
Kod pocztowy
Numer lok.
Poczta
Miejscowość
Tel. kontaktowy
E-mail
2. DANE PRZEDSTAWICIELA OSOBY MAŁOLETNIEJ wypełnić w przypadku gdy ubezpieczonym jest osoba małoletnia
Jestem: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
rodzicem
kuratorem
rodzicem zastępczym
opiekunem prawnym
Imię i nazwisko
PESEL
Data urodzenia
Seria i numer dowodu osobistego
ADRES ZAMIESZKANIA
Numer domu
Ulica
Kod pocztowy
Numer lok.
Poczta
Miejscowość
Tel. kontaktowy
E-mail
3. DANE OSOBY WYSTĘPUJĄCEJ Z WNIOSKIEM O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA (UPRAWNIONEJ)
Imię i nazwisko
PESEL
Data urodzenia
Seria i numer dowodu osobistego
ADRES ZAMIESZKANIA
Numer domu
Ulica
Kod pocztowy
Tel. kontaktowy
Poczta
Miejscowość
E-mail
Numer lok.
4. INFORMACJE DOTYCZĄCE POBYTU W SZPITALU OSOBY UBEZPIECZONEJ
Nazwa i adres szpitala:
Data pobytu od
Który to pobyt z kolei w związku z daną chorobą/wypadkiem?
do
nagłe zachorowanie
PRZYCZYNA HOSPITALIZACJI:
choroba przewlekła
konsekwencja choroby przewklekłej
data zdiagnozowania choroby będącej powodem hospitalizacji
nieszczęśliwy wypadek
data wypadku
Krótki opis wypadku wraz z nazwiskami świadków wypaku:
5. DANE LEKARZA MOGĄCEGO UDZIELIĆ INFORMACJI NA TEMAT PRZEBIEGU LECZENIA I AKTUALNEGO STANU ZDROWIA
Imię i nazwisko/ nazwa placówki
Adres szpitala/ przychodni
Numer telefonu placówki medycznej
6. DANE POLICJI/PROKURATURY PROWADZĄCEJ DOCHODZENIE
Tel. kontaktowy
7. DYSPOZYCJA WYPŁATY ŚWIADCZENIA
W celu przyśpieszenia procedury wypłaty świadczenia prosimy o wskazanie „Przelewu na rachunek bankowy” jako dyspozycji wypłaty świadczenia.
Przelew na rachunek bankowy:
DANE WŁAŚCICIELA RACHUNKU
Imię i nazwisko
Numer domu
Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość
Numer lok.
Poczta
Numer rachunku bankowego
Przekazem pocztowym:
Imię i nazwisko
Numer domu
Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość
Numer lok.
Poczta
W przypadku braku wypełnienia dyspozycji wypłaty świadczenia zostanie ono wypłacone przekazem pocztowym na adres do korespondencji podany Towarzystwu.
8. DEKLARACJA OSOBY WNIOSKUJĄCEJ O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA/ UBEZPIECZONEGO/ PRZEDSTAWICIELA OSOBY MAŁOLETNIEJ
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że zgodnie z moim przekonaniem i wiedzą, odpowiedzi na powyższe pytania są prawdziwe i wyczerpujące.
Przyjmuję do wiadomości, iż moje dane osobowe na podstawie przepisów Ustawy o działalności ubezpieczeniowej będą przetwarzane przez 4Life Direct sp. z o.o. działającą
w imieniu Red Sands Insurance Company (Europe) Limited, w zakresie realizacji procedury wypłaty świadczenia oraz wyrażam zgodę na przekazywanie informacji za pomocą
komunikacji elektronicznej.
Oświadczam, że jestem świadomy/a, iż podanie moich danych osobowych jest dobrowolne, oraz mam prawodo wglądu do moich danych osobowych oraz prawo
ich poprawiania.
Miejscowość
Data
ubezpieczonego/ osoby wnioskującej/ przedst. osoby małoletniej