pobierz

1
Radzyń Podlaski, dnia ……………..........
.........................................................
(imię i nazwisko/imiona i nazwiska)
zam. ……………………………………………..
ul. ………………………………………………...
21 – 300 Radzyń Podlaski
nr telefonu: ………………………………….
e-mail: ………………………………………….
DEKLARACJA
udziału w planowanym do realizacji przez Miasto Radzyń Podlaski projekcie „SŁONECZNA ALTERNATYWA
DLA RADZYNIA PODLASKIEGO” w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego
na lata 2014 – 2020.
Deklaruję/deklarujemy* udział w projekcie „SŁONECZNA ALTERNATYWA DLA RADZYNIA PODLASKIEGO”
w zakresie montażu instalacji:
1) solarnej z kolektorami słonecznymi do wytwarzania ciepłej wody użytkowej
**;
2) fotowoltaicznej do produkcji energii elektrycznej
**,
na nieruchomości położonej w Radzyniu Podlaskim przy ul. ……………………………………...... nr …., oznaczonej
w ewidencji gruntów nr działki/nr działek: …………………………………………………………..
Podstawa władania nieruchomością: własność/współwłasność/użytkowanie wieczyste/ współużytkowanie
wieczyste/inne (wymienić) ………………………………………..*.
Oświadczam/oświadczamy*, że:
1) w budynku mieszkalnym wskazanym do montażu instalacji solarnej nie jest prowadzona działalność
gospodarcza (dotyczy deklaracji montażu instalacji solarnej);
2) na nieruchomości wskazanej do montażu instalacji fotowoltaicznej nie jest prowadzona działalność
gospodarcza (dotyczy deklaracji montażu instalacji fotowoltaicznej;
3) zapoznałem się/zapoznaliśmy się* z informacją przedstawioną przez Miasto Radzyń Podlaski w zakresie
wstępnych kosztów wykonania instalacji i zasad realizacji projektu, w tym jego finansowania;
4) wyrażam/wyrażamy* zgodę Miastu Radzyń Podlaski na przetwarzanie moich/naszych* danych osobowych
(imię, nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu, adres e-mail) w zakresie niezbędnym do realizacji
projektu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz.
1182, z późn. zm.).
W załączeniu niniejszej deklaracji przedkładam/przedkładamy* informację w formie „ANKIETY”.
…………………………………………………………………………
(własnoręczny podpis/własnoręczne podpisy)
*) niewłaściwe skreślić
**) wstawić znak „X”, w przypadku deklaracji montażu instalacji
2
ANKIETA
I.
ILOŚĆ OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH NA NIERUCHOMOŚCI WSKAZANEJ DO MONTAŻU INSTALACJI:
Na nieruchomości zamieszkuje …………….. osób.
II.
OPIS ZABUDOWY NA NIERUCHOMOŚCI WSKAZANEJ DO MONTAŻU INSTALACJI:
Na nieruchomości są zlokalizowane budynki:
1) mieszkalny □:
a) wolnostojący □,
b) w zabudowie bliźniaczej □,
c) w zabudowie szeregowej □;
2) gospodarczy □;
3) inne □ (jeśli tak, to wymienić) ..............................................................................
III. DANE DOTYCZĄCE BUDYNKÓW NA NIERUCHOMOŚCI DO MONTAŻU INSTALACJI:
1. Budynek mieszkalny:
1) piwnica □;
2) poddasze mieszkalne □;
3) ilość kondygnacji (bez piwnicy i poddasza) □;
4) wysokość budynku (od poziomu podłogi piwnicy lub najniższej kondygnacji, w przypadku braku
piwnicy, do najwyższej położonej kalenicy dachu): ok. ……… m;
2
5) powierzchnia zabudowy: ……………………. m ;
6) dach - konstrukcja:
a) płaski o pochyleniu nie większym niż 15% □,
b) stromy o pochyleniu większym niż 15% i nie przekraczającym 30% □,
c) stromy o pochyleniu większym niż 30% □,
d) o różnym pochyleniu (skomplikowana konstrukcja dachu) □,
e) jednospadowy □,
f) dwuspadowy □,
g) wielopłaszczyznowy □,
h) kopertowy □;
7) rodzaj pokrycia dachu:
a) blacha płaska □,
b) blacha trapezowa □,
c) blachodachówka □,
d) dachówka ceramiczna □,
e) papa □,
f) gont bitumiczny □,
g) onduline □,
h) eternit płaski □,
i) eternit falisty □,
j) inny □ (wymienić)………………..………………………;
8) kierunek ustawienia połaci dachu – w przypadku skomplikowanej konstrukcji dotyczy większych
połaci:
a) południowy □,
b) północny □,
c) wschodni □,
3
9)
10)
11)
12)
13)
d) zachodni □,
e) pomiędzy kierunkiem południowym i wschodnim □,
f) pomiędzy kierunkiem południowym i zachodnim □,
g) pomiędzy kierunkiem północnym i wschodnim □,
h) pomiędzy kierunkiem północnym i zachodnim □;
instalacje w budynku:
a) wodociągowa □,
b) ciepłej wody użytkowej □,
c) centralnego ogrzewania □,
d) elektryczna – jednofazowa □,
e) elektryczna – trójfazowa □,
f) połączenia elektryczne wyrównawcze □,
g) odgromowa □;
h) inne □ (wymienić) …………………………………………………………………..;
instalacja wodociągowa:
a) rury instalacyjne: stal/tworzywo sztuczne/inne*(wymienić) ………………………,
b) zabezpieczenie instalacji reduktorem ciśnienia □;
instalacja ciepłej wody użytkowej:
a) rury instalacyjne: stal/tworzywo sztuczne/inne* (wymienić) ………………………,
b) podgrzewanie wody:
 elektryczne przepływowe □,
 elektryczne pojemnościowe □,
 z instalacji centralnego ogrzewania □,
 inne □ (wymienić) ……………………………………………………,
c) wymiennik (zasobnik) ciepłej wody użytkowej □:
 pojemność: ……………….. l,
 miejsce lokalizacji: …………………………………………………..;
instalacja centralnego ogrzewania:
a) rury instalacyjne: stal/tworzywo sztuczne/miedź/inne* ………………………..,
b) źródło ciepła:
 kocioł c.o. na węgiel □,
 kocioł c.o. na drewno □,
 kocioł c.o. na gaz ziemny □,
 kocioł c.o. na olej opałowy □,
 inne □ (wymienić) ……………………………………………………… ,
c) miejsce lokalizacji kotła c.o.: ……………………………………..,
d) z pompą obiegową □;
instalacja elektryczna:
a) system dwużyłowy – L, N+PE (przewód neutralny (zerowy) jest jednocześnie uziemieniem) □,
b) system trzyżyłowy – L, N, PE (przewód neutralny i uziemienie są odrębnymi przewodami) □;
c) zabezpieczenie przeciwporażeniowe □.
2. Budynek gospodarczy:
1) piwnica □;
2) wysokość budynku (od poziomu podłogi piwnicy lub najniższej kondygnacji, w przypadku braku
piwnicy, do najwyższej położonej kalenicy dachu): ok. ……… m;
2
3) powierzchnia zabudowy: ……………………. m ;
4) dach - konstrukcja:
a) płaski o pochyleniu nie większym niż 15% □,
4
b) stromy o pochyleniu większym niż 15% i nie przekraczającym 30% □,
c) stromy o pochyleniu większym niż 30% □,
d) o różnym pochyleniu (skomplikowana konstrukcja dachu) □,
e) jednospadowy □,
f) dwuspadowy □,
g) wielopłaszczyznowy □,
h) kopertowy □;
5) rodzaj pokrycia dachu:
a) blacha płaska □,
b) blacha trapezowa □,
c) blachodachówka □,
d) dachówka ceramiczna □,
e) papa □,
f) gont bitumiczny □,
g) onduline □,
h) eternit płaski □,
i) eternit falisty □,
j) inny □ (wymienić)………………..………………………;
6) kierunek ustawienia połaci dachu – w przypadku skomplikowanej konstrukcji dotyczy większych
połaci:
a) południowy □,
b) północny □,
c) wschodni □,
d) zachodni □,
e) pomiędzy kierunkiem południowym i wschodnim □,
f) pomiędzy kierunkiem południowym i zachodnim □,
g) pomiędzy kierunkiem północnym i wschodnim □,
h) pomiędzy kierunkiem północnym i zachodnim □;
7) instalacje w budynku:
a) elektryczna – jednofazowa □,
b) elektryczna – trójfazowa □,
c) połączenia elektryczne wyrównawcze □,
d) odgromowa □;
8) instalacja elektryczna:
a) system dwużyłowy – L, N+PE (przewód neutralny (zerowy) jest jednocześnie uziemieniem) □,
b) system trzyżyłowy – L, N, PE (przewód neutralny i uziemienie są odrębnymi przewodami) □;
c) zabezpieczenie przeciwporażeniowe □.
IV. PROPOZYCJE W ZAKRESIE MONTAŻU INSTALACJI SOLARNEJ (w przypadku deklaracji montażu instalacji
solarnej):
1. Ilość kolektorów słonecznych …………….. szt.
2. Miejsce montażu kolektorów słonecznych:
1) na dachu □ (wskazać rodzaj budynku i miejsce na dachu) ………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………;
2) na innym elemencie budynku □ (wskazać rodzaj budynku, element konstrukcyjny, np. ściana,
balkon, taras) …………………………………………………………….......................................................……………;
3) na konstrukcji fundamentowanej w gruncie □.
5
3. Miejsce lokalizacji wymiennika (zasobnika) ciepłej wody użytkowej:
1) w kotłowni □;
2) w innym miejscu □ (wskazać pomieszczenie) ……………………………………………………………………………….
V. PROPOZYCJE W ZAKRESIE MONTAŻU INSTALCJI FOTOWOLTAICZNEJ (w przypadku deklaracji montażu
instalacji fotowoltaicznej:
1. Moc instalacji:
1) 2,0 kW □;
2) 3,0 kW □;
3) 4,0 kW □;
4) 5,0 kW □;
5) inna □ (wskazać moc) ……….. kW.
2. Miejsce lokalizacji paneli fotowoltaicznych:
1) na dachu □ (wskazać rodzaj budynku i miejsce na dachu)
……………………………………………………………………………………………………………………………..;
2) na konstrukcji fundamentowanej w gruncie □.
…………………….
VI. ZUŻYCIE ENERGII ELEKTRYCZNEJ W 2014 r. (w przypadku deklaracji montażu instalacji fotowoltaicznej):
1. Moc umowna: …………….. kW.
2. Cena netto energii:
1) dziennej/dobowej: ……………… zł/kWh;
2) nocnej: ………………………………… zł/kWh.
3. Sprzedaż energii netto: ………………………….. zł.
4. Dystrybucja energii netto: ……………………... zł.
5. Sprzedaż i dystrybucja energii netto: …………………………. zł.
6. Zużycie energii rzeczywiste: ………………………………… kWh.
Radzyń Podlaski, dnia ……………………………..
…………………………………………………………………………
(własnoręczny podpis/własnoręczne podpisy)
*) niewłaściwe skreślić
Uwaga:
W miejscu oznaczonym □wstawić znak „X” tylko w przypadku potwierdzenia (w innym przypadku miejsce
pozostawić puste).