Wniosek o zawarcie ubezpieczenia Compensa Firma Życie

Wniosek o zawarcie umowy grupowego
ubezpieczenia na życie Compensa Firma Życie
Nr WNIOSKU
Nr Agencji
WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X”
DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
UBEZPIECZAJĄCEGO(wypełnia
(wype∏niaUbezpieczający)
zak∏ad pracy)
Nazwa firmy
REGON
Ulica
Kod pocztowy
Nr lokalu
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Nr telefonu
PKD (z 2007 r.)
Nr domu
Adres e-mail
Opis
Liczba wszystkich zatrudnionych
Liczba pracowników zg∏oszonych do ubezpieczenia
Liczba Ma∏żonków / Partnerów / Pełnoletnich dzieci zg∏oszonych przez pracowników do ubezpieczenia (łącznie)
Adres korespondencyjny
Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość
Nr telefonu
REPREZENTANT UBEZPIECZAJĄCEGO (Właściciel / Osoba upoważniona przez Ubezpieczającego do sporządzania i podpisywania dokumentów
związanych z obs∏ugą umowy ubezpieczenia oraz do sk∏adania oświadczeń zgodnie z udzielonym pe∏nomocnictwem)
Nazwisko
Imię
Adres e-mail
Stanowisko
Nr telefonu
Nr faksu
Nr telefonu komórkowego
Wzór podpisu i pieczęć Reprezentanta Ubezpieczającego
SKŁADKA
Sk∏adka za Pracownika
w tym finansowana przez: Pracownika
pracodawcę
Sk∏adka za Pracownika VIP
w tym finansowana przez: Pracownika VIP
pracodawcę
Sk∏adka za Ma∏żonka / Partnera / Pełnoletnie dziecko
Sk∏adka za Ma∏żonka VIP / Partnera VIP
Częstotliwość op∏acania sk∏adki
roczna
pó∏roczna
kwartalna
miesięczna
Wpłaty składki należy dokonać na konto nr
INFORMACJA DLA UBEZPIECZAJĄCEGO
1. Wniosek o zawarcie umowy jest podpisywany przez Ubezpieczającego, tj. osoby/-ę upoważnione/-ą do sk∏adania oświadczeń zgodnie z KRS lub wpisem
do ewidencji dzia∏alności gospodarczej lub zgodnie z pełnomocnictwem Ubezpieczającego.
2. Do wniosku o zawarcie umowy powinny być do∏ączone pod rygorem nieważności wniosku następujące dokumenty:
a) podpisany przez Ubezpieczającego dokument zawierający szczegó∏owy zakres ochrony ubezpieczeniowej (oferta ubezpieczenia),
b) podpisany przez Ubezpieczającego wykaz osób przystępujących do ubezpieczenia.
3. Wniosek o zawarcie umowy musi być dostarczony do siedziby Towarzystwa najpóźniej w dniu poprzedzającym proponowaną datę rozpoczęcia ochrony.
4. Deklaracje zgody osób obejmowanych ochroną ubezpieczeniową powinny być dostarczone do siedziby Towarzystwa przed początkiem odpowiedzialności.
OŚWIADCZENIA
Niniejszym
wnioskujemy/-ę
umowy
grupowego
ubezpieczenia
życie
zakresem
ochrony
ubezpieczeniowej
wysokością
ubezpieczenia
1. Ni
niejszym wnio
skujemy/-ę oozazawarcie
warcie umo
wy gru
powego ubez
pieczenia na na
życie
z zazkre
sem ochro
ny ubezpieczeniowej
orazoraz
wysokością
sum sum
ubezpieczenia
określonymi
w dokumencie
załączonym
dodo
wniosku.
określonymi
w dokumencie
za∏ączonym
wniosku.
Oświadczamy/-am,
żeotrzy
otrzymaliśmy/-em
i zapoznaliśmy/-em
sięny
z mi
ogólnymi
warunkami
grupowego
ubezpieczenia
życie
ogólnymi
warunkami
ubezpieczeń
2. Oświad
czamy/-am, że
maliśmy i zapozna
liśmy/-em się z ogól
warunka
mi grupowe
go ubezpiecze
nia na życie na
oraz
ubezoraz
pieczeń
dodatko
wych, a także
dodatkowych,
ochrony przed
ubezpieczeniowej,
a także z wysokością
z wysokościązakresem
sum ubezpieczeń
podpisaniem niniejszego
wniosku. sum ubezpieczeń przed podpisaniem niniejszego wniosku.
Oświadczamy/-am,
przystępującym
do umowy
ubezpieczenia
przedza
udzieleniem
nie
na zastrzeżenie
nagoichubez
rzecz
3. Oświad
czamy/-am, że osobom
osoby przy
stępujące do ubez
pieczenia
mia∏y możliwość
poznania sięprzez
z ogól
nyzgody
mi warun
kami grupowe
pieochrony
czenia naubezpieczeniowej
życie,
doręczono
następujące
warunki
grupowego
na życie,
odpowiednie
warunki ubezpieczeń dodatkowych, umowę ubezpieczenia*.
ubezpieczeń
dodatkodokumenty:
wych oraz zogólne
zakresem
ochro
ny ubezpieubezpieczenia
czeniowej, a także
z wysokością
sumogólne
ubezpieczeń.
Oświadczamy/-am,
osoby
przystępujące
do ubezpieczenia
na zastrzeżenie
na ich
rzeczubezpieczeniowej,
ochrony ubezpieczeniowej,
co jest równoznaczne
4. Oświad
czamy/-am, żeżeoso
by przy
stępujące do ubez
pieczenia udzieliudzieliły
∏y zgody zgody
na zastrzeżenie
na ich rzecz
ochrony
co jest równoznaczne
z udzieleniem
zgody
nana
objęcie
się do
do dostarczenia
dostarczeniatej
tejzgody
zgodydo
doTowarzystwa.
Towarzystwa,
z udzieleniem
zgody
objęcieochroną
ochronąubezpieczeniową,
ubezpieczeniową,wwtym
tymna
nawysokość
wysokośćsum
sumubezpieczeń
ubezpieczeń oraz
oraz zobowiązujemy/-ę
zobowiązujemy/-ę się
na każde jego życzenie.
Nie Wnioskuję
5.
Wnioskuję oo udzielenie
udzielenie dostępu
dostępu do
do portalu
portalu nasza
naszaCompensa
5. Tak
Tak Nie Compensa dla
dla Pana/i
Pana/i Nazwisko
Nazwisko ii imię
imię
PESEL
PESEL w celu
celu obsługi
obsługi umowy
umowy ubezpieczenia
ubezpieczenia
w
grupowego zawartego na podstawie niniejszego wniosku.
grupowego zawartego na podstawie niniejszego wniosku.
data, pieczęć i podpis pośrednika przyjmującego wniosek
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group
KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS,
NIP 527 20 52 806, Kapita∏ zak∏adowy: 167 845 797,00 z∏ – op∏acony w ca∏ości
CL/DUG/CFŻ/01/2015
CL/DUG/CFŻ/02/2016
1/1
data, pieczęć i podpis pośrednika przyjmującego wniosek
data, pieczęć i podpis pracownika Compensy przyjmującego
wniosek
Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000
09.03.2016
05.08.2015
data, miejscowość, pieczęć Ubezpieczającego i podpisy osób
data, miejscowość,
pieczęć zak∏adu pracy i podpisy osób
zgodnie
z KRS / ewid. gosp.
z KRSskreślić
/ ewid. gosp.
*zgodnie
niepotrzebne