`*":`^ htn.1`lo,ltu* i., nu|lnyl* I"ł fr:::,

C7-,E
oŚwr.ą.o
wójta,zastępcywójta, sekretarzagminyoskarbnikagminy'
gminną
o.guoi"a.yjnejgminv, osoby zarządzająceji członkaorganu zarządztjącego
w imieniuwójta
osobąp.u.lnńąoraz osobywydającejdecyzjeadministracyjne
.?#.?r.
anla'l9.QJ.'
..S,9.4[n-\l..,.rrrv;l-K\..,
(miejscowośĆ)
ł:
'jń|''
Uwaga:
.
jest do zgodnego z1tprawdąo starannego i
1. osoba slłładającaoświadczenieobowiązana
z rubryk.
zupełnegowypełnienia każdej
-nie
znajdują w konkretnym prrypadku zastosowania, na|eĘ
rubryki
p"oszcłógótne
Jeżeli
f.
wpisać,,gledofczJo''
|.L. -L!.
przynależnośćposzczególnych
3. osoba składajfr_oświadczenie obowiązana jest określić
odrębnego i majątku
składników ."jątt.o*ych, dochodów i. zobowiązafi do majątku
objętegomałżeńskąwspólnościąmajątkową.
granicą.
4, oświadczenieo stanie majątkowym dotycry majątku w kraju i za
pieniężne.
5. oświadczenieo stanie majątkowym obejmuje również wierrytelności
zaś
info.rmacje niejawne
B
jawne,
części
w
6, W częściA oświadczenia zawaYte są iĘformacje
miejsce położenia
oraz
dofyczące adresu zamieszklnia slrładającógo oświadczenie
nieruchomości.
i.,nu|lnyl*
htn.1'lo,ltu*
I"ł fr:::,
'*":'^
( miejscezatrudnieńą stanowiskolub funkcja)
po zapoznatiusię z przepisan.iustawyz dnLa21sieronial-99.l.:,J vBl.dniczer,riu;'rowadzenia
n'nt";e pubiicznetDz,T],Nr 106,poz:679z
gospodarc
,i1 p,,,,osoby BeTrfące
dział.a1noścr
80
300t.Ntf6,poz'
t Ot Z p
, o t z . I I f 6 z 1 , 9 9 9 r . N r 4 9 , p o z . 4z 2
1 9 9 8r . N r i i 3 , p o z . 1 I S - i - N
dnia
I marca1990r'o
Nr 1 13,paz.qS4i Nr 2I4,poz.1806lorazustawy7
306 orazz2OO2r.
otazz200fr, Nr 23,poz.f20,Nr
gminnympi.u.zZOOlt'Nr 1a2,poz,1'59L
sanotządzie
6 f, p o z . 5 5 8 ,Ń II3 , piz. 9 8 4 , N r!5 3 , poz,tńtiNr 274,poz ,1806),zgodn.iezar t.24h te j
lub
,,,iu*y oświadczam
,.ieposiaian,wchołzące w składmałŻeiskiejwspólnościmajątkowej
mój majątekodrębny:
stanowiące
I.
Zasoby pienięzne:
- środki
w waluciepolskiej
pieruęznezgromadzone
t ! t t . t . r r t r ! ' r t i ' l
-.środki
obcej
w rry'6'1ucie
pienięzne
zgtomadzone
- papi.ery
.....'.'..'....
wartościowe
',,',rlakwotę
t'' .
1 -.'r a.'
' '...'/ur.łĘ...'.J.łQ].!|U.1,5.
pfu',,,,,,',,.',
.fu.tr':.'...JYJY
',,)rtruftg
....'...'''lt]'Lc','.,N,l[,,,.,,fl.c,frłLZ'L1.',.,.,.'..'..'
il.
1.
.1
-
4.
IIr.
1. Posiadam udziaĘ w spółkach handlowych _ należypodaó Liczbę i emitenta udziaŁów:
Ztego tytufuosiągnąłem(łam)
w roku ubjegł1m^
dochód w wysokości:
rv.
I. Posiadam akcje w spółkach handlowych _ należy podać liczbę i emitenta akcji:
v.
Nabyłem(łam)(nabył mój małŻonek,zwyłączeruem mienia przyna|eżnegodo jego majątku
odrębnego) od Skarbu Państwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorządu
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następującemienie, które
podlegałozbyciuw drodze przetargu_na|eirypodaó opis mienia i datę nabycia, od kogo:
,l/{f ,n!:!{?t"J
Ztego tytułuosiągnąłem(łam)
w roku ubiegłymprzychódi dochódw wysokosci:lVlu.J.V'|VL|V
2, Zarządzam działalnością
gospodarcząIubjestemprzedstawicielem,pełnomocnikiem
takiej działa|ności(na|eŻy
podaó formę prawnąi przedmiotdział'a|ności):
....'.'.....
:::::,n*:::'*:':''!1":]*:li,1.ullńłd,tryT::i:VII.
1.W spółkachhandlowych (nazwa, siedziba spółki):
- jestemczłonkiem
zatządu(od
kiedy):
.l,ttc.:....wnu
.,.,...lv!r:.,.!)!yav
- jestem człorlkiemrudy
nadzorczej(odkiedy):.'........'llztt-...Jlttąul.v.
(łam)w roku ubiegłymdochód w wysokości:..fu.ł.Łi.'.JiJ.|1.02Y
Z tegotytufuosiągnątem
2. W spółdzięlruach:
3. W fundacjach prow adzących dziatalnoścgospodarczą:..............
. tv.t.t;......JX.nk%k...........
- jestemczłonkiem
zarządu/od kiedyl .....'....'.,,.
.',...,,,,..tl{.h:,....WuW..,
- jestemczłonkiem
radynadzorczej
iod,kiedyl .....'..,.,.,...................ilit'E.,..,.DiilłL,L!'..........
- jestemczłonkiem
komisjirewizyjnej/ od kiedyl ..,......,...,...........'..fujs:....ftlii.Lt..t.'.
Z tegotyrułuosiągnąłem
/łamlwrokuubiegłymdochódw wysokościM[...."00flł
!,xx'...,.',.,,',,.
\IIII.
Inne dochody osiąganez tytułu zatrudnienia lub innej działalnościzarobkowej lub zajęć, z
podaniemkwot uzyskiwanychzkazdego tytufu:
..'...'.::...':.:.'..:..::..:.....:.:.:.'..'Iii;.:p.f},.:5f;::..
'..........T].1'.bb.EĄ.'0.T...'....'.....il"]LtlQll'........'L'jb!',x
..|,.
/
/|.4
^J,
r^łll
.M'l
IX,
pojazdów
( w przypadku
po1vyżej
i 0 000złotych
o wańości
mieniaruchomego
Składniki
y ch naleŻypodaćmarkę, model i rok produkcji) :...........
rnechaniczn
.'.:.'.:..:.....':...'..:::..:.::.:'.:'::::::.':.:::::
x.
w tym zacirynlętekedfiy i
powyzej 10 000 zł.otych,
o wartości
ZobowtązaruapienięŻne
poiLyczkiotazwarut.tki,
najakich zostaĘudzielone(wobeckogo,w zwtązkuz jakim
....'..'...',:.. ...' .' ...' .
. '.:. ....''.,...
z d a r z e r u ew
mjak
, iejwy s o k o śo. i)
,-fu.
i.?.
U
it--...rbt-a
Adreszamieszkania
osobyskładającej
oświadczenie
:
Jawność
informacji
wyłączona
na podstawieaft. 24i ustawyz dnia8 marca1990r.
gminnym(Dz. |,),z f00I Nr 142, poz.1591zmiany:Dz.|Jz 20O2r',
o samorządzie
Nr 23, po2.220,
Nr 62, po2.558,
Nr 113,poz.9gł,
Nr 214,poz.1g06)
Miejscepołozenia
nieruchomości
wymienionych
w punkcieII części
A (adres):
Jawność
informacji
wyłączona
na podstawieart.Z4iustawyz dnia8 m6rcatógo r.
o samorządzie
gminnym(Dz,|J,z200I Nr 142, poz.1591
zmiany:oz.v z2OO2r:
Nr 23,poz,220,Nr 62, poz.558,Nr 113,poz,984,Nr 214,poz.róoo;
art.233$ 1 Kodeksukamego
świadomy(a),iŻnapodstawie
składam
Powyzszeoświadczenie
za po daruenieprawdyLubzatajenieprawdy grozi kara pozbawieniawolności.
..p2,,,
łłrłiail,..
l^;lrt[r.'./t9.
(miejscowość,
data),
I.
, t.,{'
Niewłaściwe
skeślió
2.
Nie dotyczydzia'lalności
wytwórczejwrolnictwiew zakesię produkcjiroślinneji zwierzęcej,w formie i zakresie
gospodarstwa
rodzinnego
Nie dotyczyrad nadzorczychspółdzielnimieszkaniowych