protokół czeœciowy kana³
Transkrypt
protokół czeœciowy kana³
PRZEDSIĘBIORSTWO GOSPODARKI KOMUNALNEJ Spółka z o.o. 43-267 Suszec ul. Ogrodowa 2 tel. (032) 212-42-14, tel./fax. (032) 448-80-90, tel. alarm. (032) 448-80-70 www.pgksuszec.pl, e-mail: [email protected] NIP: 638-15-20-566, Regon: 276303844, Sąd Rejonowy w Katowicach nr KRS: 0000066156 Kapitał zakładowy 20.799.000 zł opłacony w 100 % ___________________________________________________________________________________ Suszec, dn............................................... r. PROTOKÓŁ ODBIORU CZĘŚCIOWEGO (TECHNICZNEGO) wykonania przyłącza kanalizacji sanitarnej PGK/OC/w/............./............. Inwestor: ................................................. ................................................. ................................................. Adres budowy: ................................................. ................................................. ................................................. Wykonawca: 1. ................................................. Zakres odbieranych robót: Odbiór przyłącza wodociągowego do budynku 2. Wykonano próbę szczelności przyłącza kanalizacji sanitarnej: uwagi: 3. bez uwag Warunkiem odbioru końcowego przyłącza jest wykonanie inwentaryzacji powykonawczej wraz z wersją elektroniczną z pomiaru powykonawczego wybudowanego przyłącza. Komisja w składzie: 1. Inwestor: .............................................. ................................................. 2. Przedstawiciel PGK Sp. z o.o.: .............................................. ................................................. 3. Wykonawca: .............................................. ................................................. Podpis Podpis Podpis