Karta zgłoszenia i oświadczenie
Transkrypt
Karta zgłoszenia i oświadczenie
KARTA ZGŁOSZENIA DO I GMINNEGO KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO „CZERNICA GMINA DO ŻYCIA W OBIEKTYWIE” ORGANIZOWANEGO PRZEZ WÓJTA GMINY CZERNICA 1. Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………….. 2. Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………… 3. Data urodzenia: …………………………………………………………………………….. 4. Telefon i adres email: ……………………………………………………………………. Zdjęcie numer 1: Tytuł zdjęcia: …………………………………………………… Miejsce wykonania zdjęcia: ………………………………………………….. Data wykonania zdjęcia: ………………………………………….. Zdjęcie numer 2: Tytuł zdjęcia: …………………………………………………… Miejsce wykonania zdjęcia: ………………………………………………….. Data wykonania zdjęcia: ………………………………………….. Zdjęcie numer 3: Tytuł zdjęcia: …………………………………………………… Miejsce wykonania zdjęcia: ………………………………………………….. Data wykonania zdjęcia: ………………………………………….. Zdjęcie numer 4 Tytuł zdjęcia: …………………………………………………… Miejsce wykonania zdjęcia: ………………………………………………….. Data wykonania zdjęcia: ………………………………………….. Zdjęcie numer 5: Tytuł zdjęcia: …………………………………………………… Miejsce wykonania zdjęcia: ………………………………………………….. Data wykonania zdjęcia: ………………………………………….. OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany(a), oświadczam, że jestem autorem i wyłącznym właścicielem dostarczonych zdjęć. Gminie Czernica przekazuję prawa autorskie w zakresie niezbędnym do ich publikacji lub innego rozpowszechniania, przenoszę nieodpłatnie prawa majątkowe zdjęć na rzecz Organizatora bez ograniczeń czasowych i terytorialnych (art. 50 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 29.04.2016 r. tekst jednolity: Dz. U. z 2016 poz. 666 z późniejszymi zmianami) w tym szczególnie w zakresie wykorzystywania zdjęć techniką drukarską i cyfrową, wystawiania, udostępniania na stronie internetowej www.czernica.pl i we wszystkich materiałach promocyjnych i reklamowych wydawanych przez Gminę Czernica, bez względu na sposób ich zwielokrotnienia i wprowadzania do obrotu oraz oświadczam, że zdjęcia nie zostały nigdzie wcześniej publikowane. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie swoich danych osobowych: imienia, nazwiska, daty urodzenia, adresu zamieszkania – ustawa o ochronie danych osobowych do celów związanych z organizacją konkursu – ustawa o ochronie danych osobowych z dnia 13.06.2016 r. tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 922. oraz akceptuję regulamin konkursu fotograficznego. ………………………………………… czytelny podpis OŚWIADCZENIE OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ (rodzic, opiekun prawny) Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka (imię nazwisko): ……………………………………………………………….. którego jestem prawnym opiekunem na udział w I Gminnym Konkursie Fotograficznym organizowanym przez Wójta Gminy Czernica. Oświadczam, że akceptuję regulamin konkursu fotograficznego. ………………………………………… czytelny podpis