Protokół odbioru częściowego

Protokół odbioru częściowego
przyłącza/y* wodociągowego* / kanalizacyjnego*
spisany w dniu ……………………………..
Inwestorem/Użytkownikiem przyłącza /y* jest: .........................................................................................................
(imię i nazwisko)
czynności odbioru dokonał Przedstawiciel PWiK w Suwałkach Sp. z o. o
......................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, stanowisko służbowe)
w obecności: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
(imię i nazwisko)
Przedmiotem odbioru jest:
1. Przyłącze wodociągowe* i przyłącze kanalizacyjne*, wykonane w ul. ...............................................................
do posesji nr ...................., do działki o nr ewid. ………………………
w oparciu o warunki techniczne nr ..........................................................z dnia ..................................................
2. Przyłącze wodociągowe wykonano z rur ……………………. o średnicy……………… mm,
długość przyłącza wynosi ……………… m.
3. Wcinkę wodociągową wykonano za pomocą: ..............................................,
założonej na sieci wodociągowej z rur ……………………..… o średnicy ……………… mm.
4. Przyłącze kanalizacyjne wykonano z rur PVC ……………… o średnicy ……………… mm,
długość przyłącza wynosi ……………… m.
5. Podłączenie przyłącza kanalizacyjnego wykonano: ...........................................................................................
6. Odstępstwa od wydanych warunków technicznych: ........................................................................................
..................................................................................................................................................................................
7.
Podczas częściowego odbioru technicznego dokonano sprawdzenia :
włączenia do sieci wodociągowej*
włączenia do sieci kanalizacyjnej*,
ułożenia rur w odkrytym wykopie,
wykonanie studzienek na przyłączu kanalizacyjnym*,
zgodność wykonania robót z zatwierdzoną dokumentacją projektową
sprawdzenia szczelności połączeń na ciśnieniu roboczym (dot. przyłącza wodociągowego) *
wykonania połączenia instalacji wewnętrznej z przyłączem kanalizacyjnym,
stanu wodomierza (dot. podłączenia do kanalizacji przy założonym wodomierzu) *……………………………….
inne …………………………………………………………………………………………..
8.
Potwierdzam wykonanie robót zgodnie / niezgodnie* z projektem, warunkami technicznymi (wraz ze
zmianami zgodnie z pkt. 6) oraz sztuką budowlaną i zezwalam* / nie zezwalam* na zasypanie wykopu(**).
(**) Przed zasypaniem wykopu Inwestor / Użytkownik zobowiązany jest zlecić uprawnionemu geodecie wykonanie
geodezyjnej inwentaryzacji wybudowanego przyłącza/y zawierającej materiał, średnice rurociągów oraz rzędne
posadowienia rurociągów i studzienek wraz ze szkicem geodezyjnym zawierającym domiary do punktów stałych w terenie
dla rurociągów i studni.
9. W trakcie odbioru stwierdzono następujące usterki:
…………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………
10. Po wykonaniu inwentaryzacji geodezyjnej, zasypaniu wykopów, uporządkowaniu terenu oraz wykonaniu
podejścia wodomierzowego wykonane przyłącze/a należy zgłosić do odbioru końcowego.
Protokół z odbioru końcowego wykonanego przyłącza/y oraz inwentaryzacja geodezyjna są podstawą do
zawarcia umowy na dostawę wody i odbiór ścieków.
Bez zgody PWiK Sp. z o.o. wyrażonej na piśmie nie można dokonać żadnych włączeń do wybudowanego
przyłącza wodociągowego* i kanalizacyjnego*.
Pobór wody oraz odprowadzanie ścieków przed zawarciem umowy podlega karze grzywny od
5 000 zł do 10 000 zł. (***)
(***) Wyjątek stanowi wykonanie przyłącza kanalizacyjnego przy opomiarowanym poborze wody. Do czasu podpisania umowy, nie
później niż do 21 dni, rozliczanie ścieków odbywa się na podstawie niniejszego protokołu z odbioru i odczytu stanu wodomierza.
Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla Inwestora (bez załączników) i
PWiK (z załącznikami).
Inwestor / Użytkownik:
………………………………………..
Inni obecni:
………………………………………..
Załączniki:
 mapka poglądowa z naniesionymi domiarami
 zdjęcia
*niepotrzebne skreślić
PWiK w Suwałkach Sp. z o.o.:
…………………………………………..