KARTA ZGŁOSZENIA XIII FORUM - pobierz
Transkrypt
KARTA ZGŁOSZENIA XIII FORUM - pobierz
XIII Ogólnopolskie Forum Młodych Instrumentalistów im. Karola i Antoniego Szafranków – RYBNIK 2017 KATEGORIA: fortepian, skrzypce KARTA ZGŁOSZENIA 1. Imię i nazwisko uczestnika: ____________________________________ 2. Rok urodzenia: _________________ klas: ________________________ 3. Kategoria: ____________________ grupa wiekowa: _____________ 4. Nauczyciel/e: _________________________________________________ 5. Akompaniator: ______________________________________________ 6. Numer telefonu nauczyciela: ___________________________________ 7. Pełna nazwa oraz dane teleadresowe szkoły (w tym mail): ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 8. Program: 1. ___________________________________________________________ (imię i nazwisko kompozytora, tytuł utworu, op, nr) 2. ___________________________________________________________ (imię i nazwisko kompozytora, tytuł utworu, op, nr) 3. ___________________________________________________________ (imię i nazwisko kompozytora, tytuł utworu, op, nr) 4. ___________________________________________________________ (imię i nazwisko kompozytora, tytuł utworu, op, nr) DOKŁADNY CZAS TRWANIA PROGRAMU: ______________ __________________________________________ podpis dyrektora szkoły Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych* / danych osobowych mojego dziecka* zawartych w zgłoszeniu na XIII Ogólnopolskie Forum Młodych Instrumentalistów – Rybnik 2017, przez Państwową Szkołę Muzyczną I i II st. im. Karola i Antoniego Szafranków w Rybniku, w dokumentacji związanej z organizacją konkursu oraz przy zamieszczaniu informacji na stronie internetowej szkoły, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2015 poz. 2281). * niepotrzebne skreślić _________________________________________________ podpis pełnoletniego uczestnika / rodzica / opiekuna* XIII Ogólnopolskie Forum Młodych Instrumentalistów im. Karola i Antoniego Szafranków – RYBNIK 2017 KATEGORIA: zespoły kameralne KARTA ZGŁOSZENIA 1. Nazwa zespołu: _______________________________________________ 2. Grupa wiekowa: ______________________________________________ 3. Imię i nazwisko członków zespołu: __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ instrument: klasa: _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ ______ ______ ______ ______ ______ 4. Nauczyciel/e prowadzący zespół: _______________________________ 5. Numer telefonu nauczyciela: ___________________________________ 6. Pełna nazwa oraz dane teleadresowe szkoły (w tym mail): ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 7. Program: 1. ___________________________________________________________ (imię i nazwisko kompozytora, tytuł utworu, op, nr) 2. ___________________________________________________________ (imię i nazwisko kompozytora, tytuł utworu, op, nr) 3. ___________________________________________________________ (imię i nazwisko kompozytora, tytuł utworu, op, nr) 4. ___________________________________________________________ (imię i nazwisko kompozytora, tytuł utworu, op, nr) DOKŁADNY CZAS TRWANIA PROGRAMU: ______________ __________________________________________ podpis dyrektora szkoły Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych* / danych osobowych mojego dziecka* zawartych w zgłoszeniu na XIII Ogólnopolskie Forum Młodych Instrumentalistów – Rybnik 2017, przez Państwową Szkołę Muzyczną I i II st. im. Karola i Antoniego Szafranków w Rybniku, w dokumentacji związanej z organizacją konkursu oraz przy zamieszczaniu informacji na stronie internetowej szkoły, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2015 poz. 2281). * niepotrzebne skreślić _________________________________________________ podpis pełnoletniego uczestnika / rodzica / opiekuna*