KARTA ZGŁOSZENIA XII FORUM - pobierz
Transkrypt
KARTA ZGŁOSZENIA XII FORUM - pobierz
XII Ogólnopolskie Forum Młodych Instrumentalistów im. Karola i Antoniego Szafranków – RYBNIK 2016 KATEGORIA: fortepian, skrzypce KARTA ZGŁOSZENIA 1. Imię i nazwisko uczestnika: ____________________________________ 2. Rok urodzenia: ______________ 3. Kategoria: grupa wiekowa: _____________ _________________________________________________ 4. Nauczyciel/e: _________________________________________________ 5. Akompaniator: ______________________________________________ 6. Pełna nazwa oraz dane teleadresowe szkoły (w tym mail): ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 7. Program: 1. ___________________________________________________________ (imię i nazwisko kompozytora, tytuł utworu, nr, op) 2. ___________________________________________________________ (imię i nazwisko kompozytora, tytuł utworu, nr, op) 3. ___________________________________________________________ (imię i nazwisko kompozytora, tytuł utworu, nr, op) 4. ___________________________________________________________ (imię i nazwisko kompozytora, tytuł utworu, nr, op) DOKŁADNY CZAS TRWANIA PROGRAMU: ______________ __________________________________________ podpis dyrektora szkoły Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych* / danych osobowych mojego dziecka* zawartych w zgłoszeniu na XII Ogólnopolskie Forum Młodych Instrumentalistów – Rybnik 2016, przez Państwową Szkołę Muzyczną I i II st. im. Karola i Antoniego Szafranków w Rybniku, w dokumentacji związanej z organizacją konkursu oraz przy zamieszczaniu informacji na stronie internetowej szkoły, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2015 poz. 2281). * niepotrzebne skreślić _________________________________________________ podpis pełnoletniego uczestnika / rodzica / opiekuna* XII Ogólnopolskie Forum Młodych Instrumentalistów im. Karola i Antoniego Szafranków – RYBNIK 2016 KATEGORIA: zespoły kameralne KARTA ZGŁOSZENIA 1. Nazwa zespołu: _______________________________________________ 2. Grupa wiekowa: ______________________________________________ 3. Imię i nazwisko członków zespołu: instrument: __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ 4. Nauczyciel/e prowadzący zespół: ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ____________________________ 5. Pełna nazwa oraz dane teleadresowe szkoły (w tym mail): ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 6. Program: 1. ___________________________________________________________ (imię i nazwisko kompozytora, tytuł utworu, nr, op) 2. ___________________________________________________________ (imię i nazwisko kompozytora, tytuł utworu, nr, op) 3. ___________________________________________________________ (imię i nazwisko kompozytora, tytuł utworu, nr, op) 4. ___________________________________________________________ (imię i nazwisko kompozytora, tytuł utworu, nr, op) DOKŁADNY CZAS TRWANIA PROGRAMU: ______________ __________________________________________ podpis dyrektora szkoły Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych* / danych osobowych mojego dziecka* zawartych w zgłoszeniu na XII Ogólnopolskie Forum Młodych Instrumentalistów – Rybnik 2016, przez Państwową Szkołę Muzyczną I i II st. im. Karola i Antoniego Szafranków w Rybniku, w dokumentacji związanej z organizacją konkursu oraz przy zamieszczaniu informacji na stronie internetowej szkoły, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2015 poz. 2281). * niepotrzebne skreślić _________________________________________________ podpis pełnoletniego uczestnika / rodzica / opiekuna*