KARTA ZGŁOSZENIA DO KONKURSU PIOSENKI Z talentem do

KARTA ZGŁOSZENIA DO KONKURSU PIOSENKI
Z talentem do sukcesu
1. NAZWISKO I IMIĘ ………………………………………………………
2. ADRES ZAMIESZKANIA ……………………………………………………………………………..
3. TELEFON I ADRES E-MAILOWY …………………………………………………………………………….
4. OPIEKUN ARTYSTYCZNY – IMIĘ I NAZWISKO
……………………………………………………………………………..
5. UCZEŃ
GIMNAZJUM*
LICEUM*
6. WYKONYWANY REPERTUAR:
TYTUŁ UTWORU……………………………………………………...
……………………………………………………...................................
- IMIĘ I NAZWISKO AUTORA TEKSTU
……………………………………………………………………………...
- IMIĘ I NAZWISKO KOMPOZYTORA (LUB AUTORA OPRACOWANIA)
……………………………………………………………………………...
- CZAS TRWANIA UTWORU …………………………………………...
TYTUŁ UTWORU……………………………………………………...
……………………………………………………...................................
- IMIĘ I NAZWISKO AUTORA TEKSTU
……………………………………………………………………………...
- IMIĘ I NAZWISKO KOMPOZYTORA (LUB AUTORA OPRACOWANIA)
……………………………………………………………………………...
- CZAS TRWANIA UTWORU …………………………………………...
Oświadczam, że akceptuję warunki Regulaminu Konkursu Piosenki
PODPIS UCZESTNIKA
*niepotrzebne skreślić
Łódź, dnia…………….