docwłaściwe podkreślić Odręczny szkic usytuowania lokalu w
download 
Reklamacja Transkrypt
właściwe podkreślić Odręczny szkic usytuowania lokalu w
Arkusz1 Wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych MIEJSCE NA OPŁATĘ SKARBOWĄ Wniosek złożono w Urzędzie Gminy Kozłów w dniu ...................... .....r i zarejestrowano pod nr ................................... podpis pracownika 1. TYPU A 1. TYPU B 1. TYPU o zawartości do 4,5% alkoholu oraz piwa O zawartości powyżej 4,5% do 18 % alkoholu O zawartości powyżej 18% alkoholu Właściwe skreślić (pkt. 1,2,3) 2. W placówce gastronomicznej ............................ ...............................................................................bran ............................... 1. W sklepie ża sklepu sprzedaż i podawanie napojów alkoholowych przeznaczonych do spożycia poza miejscem sprzedaży rodzaj, nazwa sprzedaż i podawanie napojów alkoholowych przeznaczonych do spożycia w miejscu sprzedaży Sprzedaż napojów alkoholowych będzie prowadzona w lokalu użytkowym w ................................................................................................................................................................dokładny adres nr kodu pocztowego Załączniki: 1. Kserokopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub innego dokumentu będącego podstawą do prowadzenia działalności gospodarczej przez wnioskodawcę. 2. Kserokopia umowy najmu lokalu lub innego dokumentu będącego podstawą do zajmowania lokalu przez wnioskodawcę. C Budynek, w którym znajduje się lokal, położony jest pod w/w adresem na odcinku: między ulicą ........................................................... a ulicą .................................................................... inne ewentualne określenie położenie budynku * właściwe podkreślić Odręczny Wnioskodawca w lokalu nr telefonu Zajmowany przeze mnie lokal usytuowany jest: 1) w budynku mieszkalnym – niemieszkalnym 2) na parterze, w piwnicy, na ....... piętrze 3) wejście do lokalu znajduje się: bezpośrednio przy ulicy, w bramie, w podwórzu * właściwie podkreślić ............................................................................... inne, jakie szkic usytuowania lokalu w terenie. 1. Już prowadzi działalność handlowejgastronomicznej 2. Jeszcze nie prowadzi działalności handlowej – gastronomicznej .................................................... przewidywany termin otwarcia placówki Wniosek składa: 1. Pojedyncza osoba fizyczna ................................................................................................................................................................ imię i nazwisko, dokładny adres zamieszkania nr kodu pocztowego nr telefonu Godziny otwarcie placówki: 2. Spółka prawa cywilnego w składzie Poniedziałek od......... do....... ........................................................................................................................ Wtorek – piątek od......... do....... sobota od......... do....... niedziela od......... do....... imię i nazwisko, dokładny adres zamieszkania nr kodu pocztowego nr telefonu ................................................................................................................................................................ imię i nazwisko, dokładny adres zamieszkania nr kodu pocztowego nr telefonu ................................................................................................................................................................ imię i nazwisko, dokładny adres zamieszkania nr kodu pocztowego nr telefonu Święta od......... do....... 3. Inny podmiot gospodarczy ........................................................................................................................ wpisać nazwę podmiotu gospodarczego ........................................................................................................................ wpisać siedzibę podmiotu gospodarczego Posiadane zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych w w/w punkcie sprzedaży L.p. Numer zezwolenia Data wydania zezwolenia Okres ważności zezwolenia 1 Od dnia do dnia 2 Od dnia do dnia 3 Od dnia do dnia 4 Od dnia do dnia 5 Od dnia do dnia Strona 1 Arkusz1 Opis sklepu Powierzchnia lokalu sklepu Opis Placówki Gastronomicznej Powierzchnia lokalu gastronomicznego Sala sprzedażowa ...............m2 Sala konsumencka ...............m2 zaplecze ...............m2 zaplecze ...............m2 ogółem ...............m2 ogółem ...............m2 Oferta kulinarna Zupy drugie dania obiadowe przekąski gorące przekąski zimne desery, wyroby ciastkarskie napoje gorące napoje chłodzące *właściwe podkreślić Rodzajów towarów na sali sprzedażowej podstawowe art. spożywcze Pieczywo mleko i jego przetwory jaja tłuszcze roślinne i zwierzęce cukier mąka i inne przetwory zbożowe owoce i warzywa mięso, wędliny, drówb, ryby słodycze napoje niealkoholowe Artykuły nieżywnościowe .................................................... jakie które zajmują ........% pow. sali sprzedażowej WC dla konsumenta Usługi dodatkowe 1) w obrębie kolalu, z wejściem z sali konsumenckiej Organizowanie przyjęć okolicznościowych 2) w obrębie lokalu, z wejściem z pomieszczenia przy Prowadzenie działalności rozrywkowej inne .................................................... ....... .................................................... sali konsumenckiej 3) w obrębie lokalu, na zapleczu 4) poza obrębem lokalu ........................................................................... .... Obsługa: bufetowa, kelnerska *właściwe podkreślić gdzie Ilość siedzących miejsc konsumenckich przy stolikach ..................................... przy bufecie ..................................... przy blatach przyściennych ..................................... razem ................... Inne uwagi wnioskodawcy ................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ........... Dokument będący aktualnie podstawą do prowadzenia działalności gospodarczej przez wnioskodawcę (kserokopia dokumentu w załączniku) 1. Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej 2. Inny dokument z dnia ........................... nr ............................................................... wydane przez.................................................................................. .......................................................................................................... nazwa dokumentu .......................................................................................................... .......................................................................................................... data wystawienia dokumentu nr dokumentu nazwa organu .......................................................................................................... nazwa oggranu, który wystawił dokument Uprawnienia wnioskodawcy do zajmowania lokalu: Lokal jest własnością wnioskodawcy Lokal jest własnością osoby innej niż wnioskodawca .......................................................................................................... kogo ? Wnioskodawca zajmuje lokal do dnia ............................................... na podstawie umowy najmu – umowy innej .................................... zawartej z ........................................................................................ legitymującego się aktem własności ................................................ nazwa dokumentu .......................................................................................................... data wystawienia dokumentu (nr) .......................................................................................................... nazwa organu, który wystawił dokument z kim Na czas nieoznaczony na czas oznaczony do dnia ................................. Opinia Rady Gminy z dnia ........................20.... roku *) wypełnia ref. finansowy ................................................................................ treść opinii ................................................................................ *) wypełnia ref. finansowy Oświadczenie wnioskodawcy: Stosownie do artykułu 75 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego, po zapoznaniu się z odpowiedzialnością za fałszywe zeznania, określone w art. 247 § 1 Kodeksu karnego w związku z prowadzeniem w ref. finansów Gminy postępowaniem administracyjnym w sprawie wydawania zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych w w/w punkcie sprzedaży, będąc stroną tego postępowania, na swój wniosek oświadczam, że dane zawarte w złożonym przeze mnie wniosku są zgodne z prawdą. ................................................. dnia ................ ...... roku ........................................................... podpis wnioskodawcy ................................................................................ podpis pracownika odbierającego oświadczenie Strona 2
