docmiejsce na znaczek skarbowy
download 
Reklamacja Transkrypt
miejsce na znaczek skarbowy
MIEJSCE NA ZNACZEK SKARBOWY Wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych 1. TYPU A 2. TYPU B 3. TYPU C o zawartości do 4.5% alkoholu oraz piwa Wniosek złożono w Wydziale Handlu, Usług i Rolnictwa Urzędu Miasta/Gminy w dniu ………………… …… r. i zarejestrowano pod Nr …………………………… podpis pracownika o zawartości powyżej 4.5% do 18% alkoholu *właściwe podkreślić (pkt. 1,2,3) 1. W sklepie 2. W placówce gastronomicznej ………………………………………… ………………………………………… branża sklepu rodzaj, nazwa sprzedaż i podawanie napojów alkoholowych przeznaczonych do spożycia poza miejscem sprzedaży sprzedaż i podawanie napojów alkoholowych przeznaczonych do spożycia w miejscu sprzedaży Sprzedaż napojów alkoholowych będzie prowadzona w lokalu użytkowym w …………… przy ul. ……………………………………………………………………………………… dokładny adres ZAŁĄCZNIKI: nr kodu pocztowego DZIELNICA: 1. Kserokopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub innego dokumentu będącego podstawą do prowadzenia działalności gospodarczej przez wnioskodawcę 2. Kserokopia umowy najmu lokalu lub innego dokumentu będącego podstawą do zajmowania lokalu przez wnioskodawcę. * właściwe podkreślić o zawartości powyżej 18% alkoholu nr telefonu REJON: …………………………………………… ……………………………………………… wypełnia Wydział H.U. i R. Dla sprawnego odszukania powyższego lokalu w toku wizji lokalnej informuje, że: podać nazwę dzielnicy Budynek, w którym znajduje się lokal, położony jest pod w/w adresem na odcinku: między ulicą …………………………………………… a ulicą …………………………………………………. …………………………………………………………. inne ewentualne określenie położenia budynku Zajmowany przeze mnie lokal usytuowany jest: 1) w budynku mieszkalnym – niemieszkalnym 2) na parterze, w piwnicy, na …… piętrze 3) wejście do lokalu znajduje się: bezpośrednio przy ulicy, w bramie, w podwórzu * właściwe podkreślić ………………………………………………………… inne, jakie Odręczny szkic usytuowania lokalu w terenie, Wnioskodawca w lokalu 1. Już prowadzi działalność handlową-gastronomiczną 2. Jeszcze nie prowadzi działalności handlowejgastronomicznej WNIOSEK SKŁADA: 1. Pojedyncza osoba fizyczna ………………………………………………………………………………………………… imię i nazwisko, dokładny adres zamieszkania nr kodu pocztowego nr telefonu Godziny otwarcia placówki: 2. Spółka prawa cywilnego w składzie Poniedziałek ………………………………………………………………………………………………… od ……… do ……… Wtorek -piątek od ……… do ……… imię i nazwisko, dokładny adres zamieszkania Sobota od ……… do ……… nr kodu pocztowego ………………………………………………………………………………………………… Niedziela od ……… do ……… imię i nazwisko, dokładny adres zamieszkania Święta od ……… do ……… ………………………………………………………………………………………………… nr kodu pocztowego imię i nazwisko, dokładny adres zamieszkania *(wypełnia Wydział Handlu, Usług i Rolnictwa) nr telefonu nr telefonu nr kodu pocztowego nr telefonu 3. Inny podmiot gospodarczy Rada Osiedla JEST BRAK ………………………………………………………………………………………………… wpisać nazwę podmiotu gospodarczego ………………………………… nazwa ………………………………………………………………………………………………… wpisać siedzibę podmiotu gospodarczego ………………………………… data podpis pracownika Posiadane zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych w w/w punkcie sprzedaży L.p. Numer zezwolenia Data wydania zezwolenia Okres ważności zezwolenia 1. od dnia do dnia 2. od dnia do dnia 3. od dnia do dnia OPIS SKLEPU Powierzchnia lokalu sklepowego • sala sprzedażowa …………… m2 • zaplecze …………… m2 • ogółem …………… m2 OPIS PLACÓWKI GASTRONOMICZNEJ Powierzchnia lokalu gastronomicznego Oferta kulinarna zupy • sala konsumencka …………… m2 drugie danie obiadowe przekąski gorące • zaplecze …………… m2 przekąski zimne • ogółem …………… m2 desery, wyroby ciastkarskie napoje gorące napoje chłodzące * właściwe podkreślić Rodzaj towarów na sali sprzedażowej podstawowe art. spożywcze pieczywo mleko i jego przetwory jaja tłuszcze roślinne i zwierzęce cukier mąka i inne przetwory zbożowe Usługi dodatkowe Organizowanie przyjęć okolicznościowych Prowadzenie działalności rozrywkowej WC dla konsumenta: 1) w obrębie lokalu, z wejściem do sali konsumenckiej 2) w obrębie lokalu, z wejściem z pomieszczenia przy sali konsumenckiej 3) w obrębie lokalu, na zapleczu inne ……………………………………… …………………………………………… Obsługa: bufetowa, kelnerska 4) poza obrębem lokalu …………………… ………………………………………… * właściwe podkreślić gdzie Owoce i warzywa mięso, wędliny, drób, ryby słodycze napoje niealkoholowe Ilość siedzących miejsc konsumenckich: Inne uwagi wnioskodawcy przy stolikach ……………………………… ……………………………………………… przy bufecie ……………………………… ……………………………………………… Artykuły nieżywnościowe przy blatach przyściennych ……………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… jakie ……………………………………………… Razem: ……………………… ……………………………………………… które zajmują ………% pow. sali sprzedażowej Dokument będący aktualnie podstawą do prowadzenia działalności gospodarczej przez wnioskodawcę (kserokopia dokumentu w załączeniu) 1. Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej 2. Inny dokument z dnia …………………………………… Nr ……………………… ……………………………………………………………………… wydany przez ………………………………………………………. ……………………………………………………………………… nazwa dokumentu data wystawienia dokumentu ………………………………………………………………………. nazwa organu nr dokumentu ……………………………………………………………………… nazwa organu, który wystawił dokument UPRAWNIENIA WNIOSKODAWCY DO ZAJMOWANIA LOKALU: Lokal jest własnością wnioskodawcy Lokal jest własnością osoby innej niż wnioskodawca legitymującego się aktem własności ………………………………… ……………………………………………………………………… kogo? nazwa dokumentu …………………………………………………………………………………………… Data wystawienia dokumentu (nr) Wnioskodawca zajmuje lokal od dnia ……………………………… na podstawie umowy najmu - umowy innej ……………………….. zawartej z …………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………… nazwa organu, który wystawił dokument z kim? Na czas nieoznaczony na czas oznaczony do dnia ……………………… Opinia Rady Miasta/Gminy z dnia …………………… ……… roku ……………………………………………………………………… treść opinii *) wypełnia Wydział Handlu, Usług i Rolnictwa ……………………………………………………………………… *) wypełnia Wydział Handlu, Usług i Rolnictwa OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY: Stosownie do art. 75 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego, po zapoznaniu się z odpowiedzialnością za fałszywe zeznania, określoną w art. 247 § 1 Kodeksu karnego w związku z prowadzonym w Wydziale Handlu, Usług i Rolnictwa Urzędu Miasta/Gminy postępowaniem administracyjnym w sprawie wydania zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych w w/w punkcie sprzedaży, będąc stroną tego postępowania, na swój wniosek oświadczam, że dane zawarte w złożonym przeze mnie wniosku są zgodne z prawdą. …………………………………………… dnia …………… ……… roku ………………………………………………… podpis wnioskodawcy (wnioskodawców) ……………………………………………………… podpis pracownika odbierającego oświadczenie
