Zezwolenie na sprzedaż alkoholu

……………………………………………………
Klimontów, ……………………………………
(nazwisko i imię)
……………………………………………………
(adres zamieszkania)
Wójt Gminy
Klimontów
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA SPRZEDAŻ NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH
Proszę o wydanie zezwolenia na sprzedaż i podawanie napojów alkoholowych:
zawierających do 4.5% zawartości alkoholu oraz na piwo
zawierajacych powyżej 4.5% - 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)
zawierających powyżej 18% zawartości alkoholu
Sprzedaż i powadawanie odbywać się będzie w godzinach: ………… - …………
- w lokalu sklepowym
………………………………………………………………………………………………………………………
(branża sklepu)
- w lokalu gastronomicznym
………………………………………………………………………………………………………………………
(rodzaj lokalu)
Sklep/lokal gastronomiczny położony jest w …………………………………………………… przy ulicy ……………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
(czytelny podpis)
Załączniki:
1. Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis KRS.
2. Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu.
3. Pismena zgoda właściciela, zarządcy budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w wielorodzinnym domu mieszkalnym.
4. Decyzja SANEPIDU potwierdzająca spełnienie warunków sanitarnych przez punkt sprzedaży.