Druk wniosku o zmianę danych dot. pojazdu

Dzierżoniów, .....................
......................................................
(imię i nazwisko właściciela/nazwa firmy)
......................................................
(adres zamieszkania/siedziba)
......................................................
(PESEL)
Starostwo Powiatowe
Wydział Komunikacji i Transportu
w Dzierżoniowie
WNIOSEK
I.
Dane pojazdu: marka .................... numer rejestracyjny ....................
1.
Proszę o wydanie:





dowodu rejestracyjnego
pozwolenia czasowego
karty pojazdu
nalepki kontrolnej
......... szt. tablic rejestracyjnych:
 wtórnika
 nowych
znaków legalizacyjnych
inne ........................................................................................


..................................................................
2.
Z powodu:





braku miejsca na dokonywanie kolejnych wpisów
zagubienia
kradzieży
ustania przyczyn zatrzymania przez Policję
inne ..........................................................
(np. zaświadczenie)
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a będąc uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za
składanie fałszywych zeznań – art. 233 § 1 k.k. - oświadczam, że:
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
...................................
(podpis)
oświadczenie jest wymagane w przypadku:
•
•
utraty dowodu rejestracyjnego lub karty pojazdu
zagubienia tablic rejestracyjnych
II.
Proszę o wpisanie/skreślenie adnotacji



III.
hak
gaz
inne ..........................................................
Składam następujące załączniki:






dowód rejestracyjny
tablice rejestracyjne
karta pojazdu
zaświadczenie ze stacji kontroli pojazdów
pokwitowanie z Policji za zatrzymany dowód rejestracyjny
zaświadczenie z Policji o zgłoszeniu kradzieży tablic

..........................................................

..........................................................
...................................
(podpis właściciela)
IV.
Dnia ............................. wydano:

pozwolenie czasowe serii ............ numer .....................................

dowód rejestracyjny serii ............ numer .....................................

tablice rejestracyjne szt. ..... o nr rejestracyjnym ...........................

komplet znaków legalizacyjnych serii ....... numer ..........................

nalepkę kontrolną .......................................

kartę pojazdu serii ............ numer .....................................
...........................................
(podpis i imienna pieczęć pracownika)
V.
Potwierdzenie odbioru
..........................................................
(data i czytelny podpis właściciela)
VI.
Dnia ............. wydano dowód rejestracyjny serii ......... numer .............
...........................................
(podpis i imienna pieczęć pracownika)
VII.
Potwierdzenie odbioru
..........................................................
(data i czytelny podpis właściciela)