1 Załącznik nr 3 do sprzedaży samochodu PROTOKÓŁ ZDAWCZO

Załącznik nr 3
do sprzedaży samochodu
PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY SAMOCHODU
1. Zdający : ............................................................... .......... - ................................................
Podpis
2. Przyjmujący:...................................................................... - .................................................
Podpis
3. Marka samochodu ......................................., Model/typ ......................................................
4. Numer rejestracyjny ......................., Dowód rejestracyjny Nr ...........................................
5. Numer VIN .................................................
6. Ubezpieczenia:
OC Polisa Nr .................................................
7. Stan licznika ............................ km
8. Miejsce odbioru……………………………..
9. Wyposażenie dodatkowe: komplet opon letnich.
10. Dokumenty pojazdu: dowód rejestracyjny………………………………………………..
Opis stanu technicznego (ewentualne uszkodzenia)
………………………………………
12. Przyjęto bez zastrzeżeń/zastrzeżenia (niepotrzebne skreślić)
……………………………………………………………….......................................................
ZDAJĄCY
ODBIERAJĄCY
..........................................
( data, podpis)
............................................
(data, podpis)
1