II INFORMACJE O UBEZPIECZENIU

VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na obozie/kolonii w (miejsce lub trasa)
............................……………………………………………………....
od dnia ................ do dnia ......................... r.
.......................................................
data
.......................................................
KARTA KWALIFIKACYJNA
UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
(nazwa i dane adresowe hufca)
(czytelny podpis kierownika wypoczynku)
(na podstawie Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 stycznia 1997 r. ze zmianami z dnia 9 grudnia 2009)
VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA
WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU
……………………………………………………………………………………………
1. Obóz: 1. Drużyny Puławskiego im. Św. Benedykta FSE
……………………………………………………………………………………………
2. Miejsce (trasa): Witów k. ZAkopanego
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
.......................................................
(miejscowość, data)
.......................................................
3. Czas trwania od 7 do 20 lipca 2013r.
(podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę
medyczna podczas wypoczynku)
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O
DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU
……………………………………………………………………………………………
Miejscowość, data
………………..………………………
(imię i nazwisko, podpis komendanta)
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE
DZIECKA NA OBÓZ
……………………………………………………………………………………………
....................................................
(miejscowość, data)
.............................................................................
1. Imię i nazwisko dziecka
(podpis wychowawcy-instruktora)
2. Data urodzenia
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej
karcie kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony
zdrowia dziecka
Znam i akceptuję warunki obozu (imprezy) w zakresie:
1. Opieki instruktorskiej (w tym akceptuję wynikający z metodyki harcerskiej
udział syna w samodzielnych zadaniach zastępu lub indywidualnych);
2. Noclegów i wyżywienia;
3. Charakteru zajęć i dyscypliny uczestników;
4. Ekwipunku i wyposażenia uczestników;
5. Kosztów uczestnictwa.
6. Wyrażam zgodę na bezpłatne wykorzystanie materiałów audiowizualnych z
udziałem mojego dziecka zebranych w trakcie pobytu na obozie w celach
promocyjnych SHK „Zawisza” FSE
........................................................
data
.......................................................
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
3. Adres zamieszkania
PESEL
telefon
4. Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na wypoczynku:
Telefon
Zobowiązuje się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości ………....zł
słownie …………………………….zł
…………………………….
Miejscowość, data
………………..……………………
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
............................................................................................................................................
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA
DZIECKA
...........
9. Grupa krwi:…………………………….
1. Przebyte choroby (podać rok): odra..........................., ospa wietrzna...........................,
różyczka..................................., szkarlatyna........................., żółtaczka zakaźna.............
świnka............................., choroby nerek (jakie?
wzw?).................................................... ............................................................................
..............................................................., choroba reumatyczna..............................,
astma..........................., padaczka...................,
inne choroby przewlekłe
(alergie)..................................................................................... ........................................
*podkreślić właściwe
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne,
zabiegi diagnostyczne, operacje.
STWIERDZAM, ŻE PODAŁEM(AM) WSZYSTKIE ZNANE MI
INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU
WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU
........................................................
miejscowość, data
.......................................................
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
....................................................................................................
2. U dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie*:
drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy,
IV INFORMACJA O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z
aktualnym wpisem szczepień
lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenie nocne, częste bóle brzucha,
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec,………….……. błonica,…..…..……..
wymioty, krwawienia z nosa, przewlekający się kaszel (lub katar, anginy), duszność,
dur……………….
bóle stawów, szybkie męczenie się, niedosłuch, jąkania,
polio……………. BCG……………….., WZW………………, ospa…………………,
inne.......................................... ..........................................................................................
Inne: ……………………………………………………………………………………..
..................................................
3. Dziecko jest uczulone*: tak, nie (podać na co, np. nazwa leku, rodzaj pokarmu)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
4. Dziecko nosi*: okulary, aparat ortopedyczny, wkładki ortopedyczne, ma
podwyższony obcas buta, inne aparaty..............................................................................
5. Dziecko zażywa stale leki (jakie? dawkowanie?)..........................................................
……………………………………………………………………………………………
........................................................
data
……………………………………………………………………………………………
8. Inne uwagi o zdrowiu
dziecka ..............................................................................................................................
(podpis lekarza, matki, ojca lub opiekuna)
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia
rodzic lub opiekun)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
....................................................
data
6. Jazdę samochodem/pociągiem znosi dobrze/źle*
7. Czy w ostatnim roku dziecko przebywało w szpitalu (podać powód) ………………..
.......................................................
.......................................................
(podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna)
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek/ Odmówić
skierowania dziecka na wypoczynek ze względu*:
……………………………………………………………………………………………
....................................................
.......................................................
data
(podpis)