Wniosek-szacowanie szkód

...........................................................................................
..............................., dnia ..............................
...........................................................................................
..........................................................................................
( Imię, nazwisko, adres)
..........................................................................................
( nr telefonu)
..........................................................................................
( PESEL)
..........................................................................................
( REGON / NIP)
Wójt Gminy Gorzyce
ul. Kościelna 15
44 – 350 Gorzyce
Zwracam się z prośbą o oszacowanie szkód spowodowanych ..………...........................................................................................................
na gruncie uŜytkowanym rolniczo, połoŜonym w ........................................................................................................................................................,
którego jestem właścicielem / dzierŜawcą*.
Oszacowanie szkód jest mi niezbędne w celu ……..………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Łączna powierzchnia gruntu rolnego z uszkodzonymi uprawami wynosi: ................................................ ha.
Niekorzystne zjawisko atmosferyczne miało miejsce w dniu …………….… / w okresie od……………….……… do ……………….……….*
* niepotrzebne skreślić
Lp.
Nazwa uprawy w której
wystąpiły szkody
Powierzchnia
na której
wystąpiły szkody
[ha]
Numer działki,
karta mapy,
obręb
(na której
wystąpiła
szkoda)
Określenie połoŜenia
uszkodzonej uprawy
(ulica, nazwa potoczna,
itp.)
Charakter władania gruntem
(własność/dzierŜawa)
Uwaga :
- szacowaniu szkód nie podlegają płody rolne zebrane juŜ z pól,
- w przypadku gruntów dzierŜawionych naleŜy przy składaniu niniejszego wniosku przedłoŜyć do wglądu w Urzędzie Gminy w Gorzycach
oryginał aktualnej umowy dzierŜawy.
2
Lp.
Nazwa gatunku zwierzęcia, które padło
lub zostało poddane ubojowi z
konieczności
Lp. Rodzaj budynku lub maszyny, w których
wystąpiły szkody
Ilość zwierząt padłych
lub poddanych ubojowi
z konieczności
[szt.]
Liczba budynków i
maszyn w których
wystąpiły szkody
[szt.]
..................................................................................
Podpis Wnioskodawcy
3