Załącznik nr 3

ZAŁĄCZNIK NR 3
DO WNIOSKU O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW
(dotyczy wyłącznie właścicieli linii energetycznych, gazociągów, ciepłociągów, wodociągów, kanalizacji sanitarnej i innych urządzeń przesyłowych)
URZĄD MIASTA PIOTRKOWA TRYBUNALSKIEGO
REFERAT GOSPODARKI KOMUNALNEJ I OCHRONY ŚRODOWISKA
ul. Szkolna 28 tel. 44 732-18-45/ fax 44 732-76-18-62
Symbol komórki odpowiedzialnej
IGK
Numer procedury
III e
OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE WŁASNOŚCI URZĄDZEŃ,
O KTÓRYCH MOWA W ART. 49§1 KODEKSU CYWILNEGO
Ja niżej podpisany/a ………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko przedstawiciela firmy ubiegającej się o zezwolenie na usunięcie drzew / krzewów)
stanowisko…………………………………………………………………………………………………………………..
nazwa firmy………………………………………………………………………………………………………………….
z siedzibą ………………………………………………………………………………………………………….
telefon ……………………………………………………………………………………………………………………….
legitymujący się……………………………………………………………………………………………………………..
(rodzaj dokumentu, seria i numer, organ wydający)
świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego
OŚWIADCZAM, iż posiadam prawo własności urządzenia, o którym mowa w art. 49§1 Kodeksu
cywilnego (tekst jednolity Dz.U. z 2016r., poz. 380 ze zmianami),
tj……………………………………………………………………………………………………………………………….
(wskazać rodzaj urządzenia)
znajdującego się na terenie nieruchomości w Piotrkowie Trybunalskim,
ul………………………………………………………………………………………………………………………………
nr ewidencyjny działki …………………………………………………….. obręb ………………………………………
na podstawie niżej wymienionego dokumentu
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(wskazać dokument, z którego wynika prawo własności urządzenia, o którym mowa w art. 49§1 Kodeksu cywilnego)
Właścicielem w/w nieruchomości jest:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...............
(imię, nazwisko i adres albo nazwa i siedziba właściciela)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pouczenie:
Zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego (tekst jednolity Dz.U. 2016 poz. 1137 ze zmianami)
§1 Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził
zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
§6 Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy
przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.
……………………………………………
(miejscowość, data)
……………………………………………………………………………….
(czytelny podpis)
Data sporządzenia formularza: październik 2016r