powiadomienie o fakcie zbycia pojazdu io danych

..................................................
Nazwa Zakładu Ubezpieczeń
POWIADOMIENIE O FAKCIE ZBYCIA POJAZDU
I O DANYCH OSOBOWYCH NABYWCY
Ja, niżej podpisany(/a) ..................................................................................... zamieszkały(/a)
..................................................................................
PESEL
....................................................
legitymujący(/a) się dowodem osobistym seria/numer .................................... występujący(/a)
w imieniu własnym/w imieniu przedsiębiorcy* .........................................................................
.............................................................. REGON* ............................................., na podstawie
udzielonego pełnomocnictwa z dnia* ........................ niniejszym powiadamiam, że w dniu
........................ zbyłem (am)/został zbyty panu/pani/przedsiębiorcy* .............................................
....................................................................................................... zamieszkałemu/zamieszkałej/z
siedzibą* w .......................................................................................................... PESEL/REGON*
.............................................
legitymującemu
się/legitymującej
się*
dowodem
osobistym
seria/numer ........................................ pojazd mechaniczny marki ............................... typ
........................................
o
nr
rej.
.................................
nr
podwozia/nadwozia
(VIN)
.................................................................. rok produkcji .................
Wraz z pojazdem przekazałem/przekazałam/zostały przekazane* dokumenty potwierdzające
zawarcie
umowy
OC
posiadacza
pojazdu
mechanicznego
o
numerze
................................................. wystawione przez ………………………………...............................
Załączam/przedstawiam do wglądu* fakturę VAT/umowę kupna-sprzedaży* ww. pojazdu*.
....................................., dnia ..........................
(miejscowość, data)
...............................................................
podpis osoby składającej powiadomienie
Niniejszym potwierdzam zgodność powyższych danych z przedstawioną do wglądu fakturą
VAT/umową kupna-sprzedaży* pojazdu*.
......................................, dnia ..........................
(miejscowość, data
)
...........................................................
podpis i pieczątka przedstawiciela
przyjmującego powiadomienie
* - niepotrzebne skreślić
UWAGA!!!
Podanie numeru PESEL/REGON przez zbywcę pojazdu jest obowiązkowe. Numer PESEL/REGON
nabywcy podawany jest w przypadku gdy zbywca posiada takie informacje
POUCZENIE
Zgodnie z art. 32 ust. 1 i 4 Ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym
Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U.03.124.1152 z późn. zm.)
ZBYWCA POJAZDU MECHANICZNEGO jest obowiązany do powiadomienia zakładu ubezpieczeń, w terminie
30 od dnia zbycia pojazdu mechanicznego, o fakcie zbycia tego pojazdu i o danych osobowych nabywcy.