oświadczenie 1

OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a …………………………………………………………………………….......
Zam. …………………………………………………………………………………………………
leg. się dow. os. nr …………………………………………………………………………………..
wydanym przez ……………………………………………………………………………………..
uprzedzony/a odpowiedzialności karnej z art. 233 * Kodeksu Karnego oświadczam, że:
- nie jestem pozbawiony/a władzy rodzicielskiej ani ograniczony/a we władzy rodzicielskiej przez
umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej w stosunku do co najmniej trojga dzieci;
- zostałem/łam poinformowany/na o przysługujących mi uprawnieniach przez wskazanie strony
internetowej urzędu obsługującego ministra właściwego do spraw zabezpieczenia społecznego –
rodzina.gov.pl, na której jest zamieszczony wykaz uprawnień przysługujących członkom rodzin
wielodzietnych posiadającym karty;
- zostałem/łam poinformowany/na o obowiązku niezwłocznego powiadomienia o wystąpieniu zmian
mających wpływ na prawo do posiadania Karty, zmian danych zawartych w karcie lub zmiany miejsca
zamieszkania.
 Potwierdzam dane zawarte w oświadczeniu powyżej
.............................
( Data:dd/mm/rrrr)
 Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialnosci
...................................
(Podpis wnioskodawcy)
karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia
.......................................
( Data:dd/mm/rrrr)
...........................................
(Miejscowość)
.........................................
(Podpis wnioskodawcy)
......................................
( Data:dd/mm/rrrr)
..........................................
(Podpis wnioskodawcy)
Art. 233 par. 1 kk
Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub prawdę zataja, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3.
Kopię niniejszego oświadczenia otrzymałem/łam:
dnia................................. podpis............................