wniosek o wydanie dokumentacji medycznej - SPZPOZ Busko

Busko-Zdrój dnia …...............................
…...................................................
(imię nazwisko osoby wnioskującej)
…...................................................
(adres)
…...................................................
(telefon)
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE
DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Samodzielny Publiczny Zespół
Podstawowej Opieki Zdrowotnej
w Busku-Zdroju
W oparciu o art 27 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
(tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 159) zwracam się z wnioskiem o udostępnienie dokumentacji
medycznej …..........................................................................................................................................
(imię nazwisko PESEL)
1) do wglądu w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych*
2) poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii*
3) poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po
wykorzystaniu*
4) wyniki badań dla potrzeb lekarza specjalisty/leczenia szpitalnego*
…........…........................................
(imię nazwisko)
…............................................................................................................................................................
Kwituję odbiór dokumentacji medycznej i zobowiązuję się do jej zwrotu bezzwłocznie po jej
wykorzystaniu.
…........…........................................
(imię nazwisko)
…...................................................................................................................................................................................
Potwierdzam zwrot dokumentacji medycznej
…........…..........................
(data)
* właściwe zakreślić
…........…........................................
(imię nazwisko pracownika)