Wniosek o wydanie dokumentacji

M - 75
Olsztyn, dnia …......…............
Dane osoby wnioskującej o wydanie dokumentacji
Imię i nazwisko: ….......................................... PESEL …..................................
Adres zamieszkania:
miasto: …................................. ulica: …............................ numer: …...............
kod pocztowy: ….......... poczta: …........................... województwo: …..........................................
telefon kontaktowy : …........................
Dane pacjenta Szpitala Miejskiego, którego dotyczy dokumentacja (wypełnić w przypadku gdy są inne niż powyżej)
Imię i nazwisko: …............................................... PESEL: ….......................
WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
na podstawie art. 26, 27 i 28 ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku
Praw Pacjenta (DzU 2009.52.417 ze zm.) proszę o udostępnienie poprzez (właściwe wypełnić):
• sporządzenie kopii dokumentacji medycznej *
•
sporządzenie wyciągu dokumentacji medycznej *
•
sporządzenie odpisu dokumentacji medycznej *
•
umożliwienie wglądu do dokumentacji medycznej *
leczenia w:
• oddziale szpitalnym ….................................
• poradni ….....................................................
Miejskiego Szpitala Zespolonego w Olsztynie
Rodzaj dokumentacji: …....................................................
za okres od: …............................ do …...........................
•
•
•
wnioskowaną dokumentację odbiorę osobiście *
wnioskowaną dokumentację proszę wysłać na wskazany adres *
upoważniam do odbioru dokumentacji Panią/Pana ….................................................
legitymującego się dowodem osobistym nr …............................................................
Oświadczam, że zapoznałam/em się z obowiązującym w Miejskim Szpitalu Zespolonym w Olsztynie
CENNIKIEM UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI, akceptuję jego postanowienia i zobowiązuję się do
poniesienia kosztów związanych z wydaniem kopii (odpisu) dokumentacji medycznej (w przypadku
przesłania na wskazany adres – pokrycia kosztów wysyłki)
….........................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
Potwierdzenie odbioru wnioskowanej dokumentacji medycznej
…..............................................
czytelny podpis odbierającego
* - właściwą odpowiedź proszę podkreślić