FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - warsztaty

Komentarze

Transkrypt

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - warsztaty
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
WARSZTATY WIOLONCZELOWO-KONTRABASOWE w Fundacji Cordis
ul. Jeziorna 31, 16-300 Augustów
tel. 87 644-31-61
Kontakt: Dorota Bojarczuk, tel.: 509 092 903
WARSZTATY
WIOLONCZELOWO
- KONTRABASOWE
Imię:
Nazwisko:
Data urodzenia:
PESEL:
Adres zamieszkania:
Telefon:
Poziom nauczania (lata nauki, klasa):
Adres rodziców/opiekunów w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku (nie dotyczy osób pełnoletnich):
Telefon kontaktowy do rodziców/opiekunów:
Informacja rodziców/opiekunów o stanie zdrowia dziecka:
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary itp.)
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM/EM WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU
WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
Miejscowość, data:
Podpis rodzica/opiekuna oraz uczestnika warsztatów:
Formularz należy wypełnić i wysłać na maila: [email protected]
Podpisany oryginał należy przywieźć na warsztaty do Augustowa.