FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - warsztaty
Transkrypt
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - warsztaty
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY WARSZTATY WIOLONCZELOWO-KONTRABASOWE w Fundacji Cordis ul. Jeziorna 31, 16-300 Augustów tel. 87 644-31-61 Kontakt: Dorota Bojarczuk, tel.: 509 092 903 WARSZTATY WIOLONCZELOWO - KONTRABASOWE Imię: Nazwisko: Data urodzenia: PESEL: Adres zamieszkania: Telefon: Poziom nauczania (lata nauki, klasa): Adres rodziców/opiekunów w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku (nie dotyczy osób pełnoletnich): Telefon kontaktowy do rodziców/opiekunów: Informacja rodziców/opiekunów o stanie zdrowia dziecka: (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary itp.) STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM/EM WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU Miejscowość, data: Podpis rodzica/opiekuna oraz uczestnika warsztatów: Formularz należy wypełnić i wysłać na maila: [email protected] Podpisany oryginał należy przywieźć na warsztaty do Augustowa.