Deklaracja - www.zs-zalubice.radzymin.pl
Transkrypt
Deklaracja - www.zs-zalubice.radzymin.pl
(pieczęć szkoły) DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W ODDZIALE PRZEDSZKOLNYM PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. ARMII KRAJOWEJ W STARYCH ZAŁUBICACH W ROKU SZKOLNYM 2015/2016 1. Dane dziecka(wypełnić wszystkie rubryki)* Imię i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia PESEL dziecka Adres miejsca zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy i poczta Ulica i nr domu/mieszkania 2. Dane dotyczące rodziców (prawnych opiekunów)* Imię i nazwisko matki/opiekunki Adres miejsca zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy i poczta Ulica i nr domu/mieszkania Adres poczty elektronicznej Numery telefonów kontaktowych: …………..……………..……….......... …………..……………..……........….. ………………………………........….. Imię i nazwisko ojca/opiekuna Adres miejsca zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy i poczta Ulica i nr domu/mieszkania Adres poczty elektronicznej Numery telefonów kontaktowych: …………..……………..……….. …………..……………..……….. ………………………………….. Wypełnić drukowanymi literami W związku z realizacją celów opiekuńczo-wychowawczych wyrażam zgodę na: Badanie dziecka przez lekarza, pielęgniarkę, logopedę, psychologa. Prowadzenie przez nauczycieli i specjalistów obserwacji i diagnozy dziecka, a także pracy wyrównawczej, gdy zaistnieje taka potrzeba. Objęcie dziecka pomocą psychologiczno – pedagogiczną. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na wykorzystanie wizerunku dziecka w celach dokumentowania działalności i osiągnięć szkoły na szkolnej stronie internetowej www.zs– zalubice.samorzad.pl. Informacje dotyczące dziecka i jego rodziny są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Dane te są udostępniane tylko osobom upoważnionym do dostępu do danych osobowych zobowiązanym do zachowania tajemnicy służbowej. 3. Deklaracja i oświadczenie Deklaruję kontynuowanie wychowania przedszkolnego córki/syna …………………………………............ w oddziale przedszkolnym zorganizowanym w Szkole Podstawowej im. Armii Krajowej w Starych Załubicach w roku szkolnym 2015/2016. W myśl ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.) administratorem danych osobowych zawartych w deklaracji jest dyrektor szkoły w której deklaracja została złożona Oświadczam, że: Wszystkie dane zawarte w deklaracji są prawdziwe, Niezwłocznie powiadomię dyrektora przedszkola o zmianie danych zawartych w deklaracji, Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z rekrutacją do przedszkola zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.). Stare Załubice, dnia ............................ ….....….................................................. (czytelny podpis matki/opiekunki prawnej) Stare Załubice, dnia ............................ …................................................................. (czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego) 4. Przyjęcie deklaracji przez dyrektora szkoły ........................................................... data …....................................................................... (podpis dyrektora szkoły)