formularz zgłoszeniowy - Brzeska Wieś Historyczna

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do udziału w projekcie pn.: Lokalny pomysł na zmianę
realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Priorytet VII, Działanie 7.3 Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji
Ja, niŜej podpisany/a
Imię/imiona i Nazwisko kandydata/kandydatki
zamieszkały/a
-
kod
miejscowość
ulica
numer
domu/mieszkania
powiat
województwo
obszar
Wieś
Miasto
Adres zamieszkania kandydata: kod, miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania
zgłaszam z własnej inicjatywy udział w projekcie pn. Lokalny pomysł na zmianę po
pozytywnym przejściu procesu rekrutacji.
Dane osobowe:
telefon kontaktowy/płeć
Nr telefonu - stacjonarny
K
M
Nr telefonu - komórkowy
numer telefonu
płeć
adres poczty elektronicznej
e-mail
adres do korespondencji*
-
kod
miejscowość
numer
domu/mieszkania
ulica
niepotrzebne skreślić*
Adres korespondencyjny kandydata: kod, miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania
Legitymujący/a się dokumentem toŜsamości
Dowód Osobisty*
Prawo Jazdy*
Paszport*
niepotrzebne skreślić*
seria i numer
dokumentu
BRAK
numer
PESEL
PODSTAWOWE
GIMNAZJALNE
(tj. ukończone
Gimnazjum)
PONADGIMNAZJALNE
POMATURALNE
WYśSZE
(tj. ukończona szkoła
ponadgimnazjalna
np.studium)
(tj. ukończona
szkoła pomaturalna)
(tj. ukończone
studia wyŜsze)
Wykształcenie niepotrzebne skreślić*
TAK
NIE
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub osobami zaleŜnymi
Stowarzyszenie "Brzeska Wieś Historyczna" — KrzyŜowice 72, 49-332 Olszanka — tel.: 77 412 90 21
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu:
Nieaktywny/a zawodowo
Tak
Nie
W tym osoba kształcąca się lub ucząca się
Tak
Nie
Bezrobotny/a
Tak
Nie
W tym osoba bezrobotna długotrwale
Tak
Nie
Zatrudniony/a
Tak
Nie
Rolnik
W tym:
Samozatrudniony
Zatrudniony/a w mikroprzedsiebiorstwie
Zatrudniony/a w małym przedsiębiorstwie
Zatrudniony/a w średnim przedsiębiorstwie
Zatrudniony/a w duŜym przedsiębiorstwie
Zatrudniony/a w administracji publicznej
Zatrudniony/a w organizacji pozarządowej
W tym pracownik/pracownica w gorszym połoŜeniu
Członek/członkini mniejszości etnicznych i
narodowych
Osoba niepełnosprawna
W tym
Migrant/migrantka
Stopień niepełnosprawności:
Nazwa organizacji społecznej, w jakiej działam na rzecz przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
WyraŜam zgodę na wprowadzenie do bazy danych i przetwarzanie moich danych osobowych obecnie i w przyszłości, dla potrzeb
realizacji projektu Lokalny pomysł na zmianę przez Stowarzyszenie „Brzeska Wieś Historyczna” (zgodnie z ustawą z dnia
29.08.97 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. nr 133 poz. 883 z późn. zm.).
Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku w celu realizacji oraz promocji projektu pt. Lokalny pomysł
na zmianę w ramach PO KL Działania 7.3 oraz na nieodpłatne wykorzystanie tego wizerunku w całości i fragmentach w
publikowanych materiałach oraz na stronie internetowej projektu zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i
prawach pokrewnych (Dz. U. Nr 24, poz. 83, z późn. zm).
Miejscowość
Data
Podpis kandydata/kandydatki*
* * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby nieletniej formularz powinien zostać podpisany zarówno przez daną osobę jak
równieŜ przez jej prawnego opiekuna.
Część B (wypełnia pracownik Stowarzyszenia „Brzeska Wieś Historyczna”)
Data rozpoczęcia udziału w projekcie
Data zakończenia udziału w projekcie
Data przerwania udziału w projekcie
Powód przerwania udziału w projekcie
……………………………………………………………
Miejscowość i data
…………………………………………………………………
Podpis pracownika Stowarzyszenia „Brzeska Wieś Historyczna”
Stowarzyszenie "Brzeska Wieś Historyczna" — KrzyŜowice 72, 49-332 Olszanka — tel.: 77 412 90 21