Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

.............................................
miejscowość, data
.................................................
imię, nazwisko
.................................................
adres zamieszkania
.................................................
telefon, adres e-mail, nick z Allegro
Diverseco
Wojciech Jabłoński
15-635 Klepacze
ul. Niewodnicka 66
Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość
Oświadczam, że zgodnie z art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014r.
o prawach konsumenta (Dz. U. 2014r. poz. 827) odstępuje od umowy kupna –
sprzedaży:
..............................................................................................................
przedmiot umowy, np. etui, tuner
Na podstawie paragonu / faktury *
nr .............................. z dnia ................................
nr paragonu
Proszę o zwrot kwoty .................... zł
kwota
data paragonu
.....................................................
słownie
na rachunek bankowy ...............................................................................
nr konta bankowego
Oświadczam, iż zakupiony produkt zwracam w stanie niezmienionym
otrzymanym dnia ........................... .
.....................................
czytelny podpis Klienta
* niepotrzebne skreślić