Druk deklaracji przystąpienia dziecka do "TODOME"

„TODOME” Mazowiecki Klub Karate
05-400 Otwock, ul. Lecha 7a /86
kom. 691 384 808; kom. 531 219 631
NIP: 532-201-33-24; REGON:142296140
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ DO STOWARZYSZENIA
ORAZ DO UCZESTNICTWA W ZAJĘCIACH KARATE*
Nazwisko i imiona uczestnika zajęć: ..................................................................................................................
PESEL uczestnika zajęć: ...................................................................................................................................
Data urodzenia uczestnika zajęć: .....................................................................................................................
Adres zamieszkania uczestnika zajęć: ...............................................................................................................
Adres zamieszkania opiekuna prawnego: .........................................................................................................
(wypełnić tylko w przypadku gdy adres jest różny od adresu uczestnika zajęć)
Nr telefonu do kontaktu z opiekunem prawnym: ..............................................................................................
Adres e-mail do kontaktu z opiekunem prawnym:............................................................................................
Ja, niżej podpisany: …………………………………………................…..……. /……………………………………………………...………..………
(imię i nazwisko opiekuna prawnego
seria i nr dowodu osobistego opiekuna prawnego)
OŚWIADCZAM, że jestem opiekunem prawnym ww. uczestnika zajęć.
DEKLARUJĘ jego przystąpienie do stowarzyszenia „TODOME” Mazowiecki Klub Karate, z siedzibą przy ul. Lecha 7a/86;
05-400 Otwock; zwanego dalej „TODOME”.
DEKLARUJĘ jego uczestnictwo w zajęciach karate, prowadzonych przez „TODOME” zgodnie z przyjętym
harmonogramem (□ raz w tygodniu; □ dwa razy w tygodniu; □ dwa lub więcej razy w tygodniu)** i zobowiązuję
się do przestrzegania zaleceń instruktora oraz regulaminów sportowych.
OŚWIADCZAM, że zapoznałem (am) się ze statutem, obowiązującymi regulaminami korzystania z obiektów, w których
prowadzone są zajęcia karate oraz z obowiązującym regulaminem płatności składek członkowskich "TODOME". W pełni
akceptuję wszystkie postanowienia statutu i ww. regulaminów, zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do dbania
o dobre imię „TODOME”.
OŚWIADCZAM, że nie istnieją przeciwwskazania medyczne dla uprawiania karate przez ww. uczestnika zajęć, oraz że
zostałem (am) poinformowany (a) o obowiązku posiadania przez niego aktualnego, nie starszego niż 6 miesięcy,
dopuszczenia do treningów karate od lekarza medycyny sportowej. Oświadczam, że uzyskam takie zaświadczenie
w najbliższym możliwym dla mnie terminie, a do tego czasu biorę pełną odpowiedzialność za stan zdrowia ww.
uczestnika podczas zajęć karate, których organizatorem, współorganizatorem lub uczestnikiem jest „TODOME”.
OŚWIADCZAM, że wyrażam zgodę na utrwalanie wizerunku ww. uczestnika zajęć w postaci obrazu i dźwięku (zdjęcia,
film) na treningach, seminariach, zawodach, turniejach oraz obozach i innych imprezach karate, których
organizatorem, współorganizatorem lub uczestnikiem jest „TODOME”.
OŚWIADCZAM, że wyrażam zgodę na nieodpłatne publikowanie ww. wizerunku na stronach internetowych oraz
w innych materiałach i publikacjach promujących „TODOME”.
OŚWIADCZAM, że podane przeze mnie dane są prawdziwe i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie dla potrzeb
niezbędnych do realizacji zadań „TODOME”, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych
(Dz. U. Nr 133, poz.883).
ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ do niezwłocznego powiadomienia na piśmie Zarządu "TODOME" o wszelkich zmianach zaistniałych
w ww. danych i informacjach.
OSOBA POECAJĄCA: ………………………..........………………………………………………………………………………………....….……………..
(Wpisz imię i nazwisko członka „TODOME”, od którego dowiedziałeś się o „TODOME”,
a otrzyma on jednorazową zniżkę składkową w wysokości 20 zł)***
………........................................., dn. ............................................, ..................................................................................
(miejscowość)
(data)
(podpis uczestnika zajęć)
Wypełnia przedstawiciel "TODOME"
Data złożenia deklaracji: ………………………………….....………, Podpis przyjmującego deklarację: ......................…………………………
Decyzją Zarządu "TODOME" z dnia .............................., wpisany (a) do rejestru członków pod nr ..........................................
* określenie "zajęcia" każdorazowo należy rozumieć jako "zajęcia karate"
**zaznaczyć właściwe
*** regulamin dostępny na stronie internetowej www.todome.pl w zakładce pliki do pobrania