PSTN nowy Klient biznesowy

Wniosek o świadczenie usług telefonicznych
Klient biznesowy
ul. Wolności 44
08-300 Sokołów Podlaski
(prosimy wypełnić drukowanymi literami)
Nazwa firmy: …………………………..………………………………………………………………….....................
Adres siedziby:
Miejscowość: …………………………………………………… Kod pocztowy: ……………………….……………
Ulica: ……………………………………………………………………………... Nr domu / lokalu: ………………...
Adres instalacji (wypełnić jeżeli inny niż adres siedziby):
Miejscowość: …………………………………………………… Kod pocztowy: …………………………………….
Ulica: ……………………………………………………………………………... Nr domu / lokalu: ………………...
Telefon kontaktowy: ………………………………. Adres e-mail: …………………………………………………..
Wybrany wariant abonamentowy*: ………………………………………………
Data instalacji i rozpoczęcia świadczenia usług: ……………………………….
…………………………………….
…………………………………….
data i podpis pracownika BOK
Dostępne warianty abonamentowe: Sekundowy, Biznesowy, Aktywny 200, Aktywny 400.
*wpisać właściwe
data i podpis Klienta
Wyrażam zgodę (nie wyrażam zgody)*, w rozumieniu art. 23 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883), na przetwarzanie (obecnie oraz w przyszłości) jego danych osobowych
wynikających z niniejszego wniosku, związane z umieszczeniem ich w spisie abonentów, w tym do publikowania tych
danych w książkach telefonicznych i udostępnianie innym przedsiębiorcom świadczącym usługi informacji o numerach
telefonicznych oraz wydających książki telefoniczne na rzecz Spółki Telefony Podlaskie S.A. Usługę Ogólnokrajowego
Biura Numerów świadczy Orange Polska S.A.
……………………………………
czytelny podpis Klienta
Wyrażam zgodę (nie wyrażam zgody)* na otrzymywanie telefonicznych połączeń przychodzących inicjowanych przez
Spółkę Telefony Podlaskie S.A. w celach handlowych i marketingowych zgodnie z art. 172 ustawy prawo
telekomunikacyjne.
……………………………………
czytelny podpis Klienta
*niepotrzebne skreślić