Załącznik nr 4 do Formularza Zgłoszeniowego OŚWIADCZENIE O

Załącznik nr 4 do Formularza Zgłoszeniowego
OŚWIADCZENIE O MIESIĘCZNYCH OBCIĄŻENIACH GOSPODARATWA
DOMOWEGO
Ja niżej podpisany/a …………………………………………………………………………………………………………………………….
/imię i nazwisko/
Oświadczam, ze moje miesięczne obciążenia eksploatacyjne wynoszą :
Nazwa odbiorcy:
Kwota:
Częstotliwość płatności :
( co miesiąc, kwartał, itp.)
CZYNSZ
…………………………………………………
…………………………………………
GAZ
…………………………………………………
…………………………………………
PRĄD
…………………………………………………
…………………………………………
………………………………
…………………………………………………
……………………………………………
………………………………
…………………………………………………
……………………………………………
………………………………
…………………………………………………
……………………………………………
………………………………
…………………………………………………
……………………………………………
………………………………
…………………………………………………
……………………………………………
INNE (proszę wymienić:
…………………………………………………
Miejscowość i data
……………………………………………………………………
czytelny podpis osoby proszącej o pomoc
Fundacja FORMIKA Dzieciom, siedziba: ul. Św. Jerzego 9, 05-808 Parzniew
KRS: 0000509315; REGON: 147236480; NIP: 534-249-69-17