karta zgłoszeniowa dzecka do niepublicznego - mali

KARTA ZGŁOSZENIOWA DZECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA
”MALI ENSTEINI”
Proszę o przyjęcie do żłobka w Bochni moje dziecko:
I.INFORMACJE O DZIECKU:
Imię i nazwisko:.............................................................................................
Data i miejsce urodzenia:...............................................................................
PESEL:...........................................................................................................
Adres zameldowania:………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania:.......................................................................................
II.INFORMACJE O RODZICACH/OPIEKUNACH PRAWNYCH:
MATKA (OPIEKUNKA PRAWNA)
Imię i Nazwisko:............................................................................................
Adres zamieszkania:.......................................................................................
Seria i nr dowodu osobistego:........................................................................
tel......................................................
e-mail………………………………………………
OJCIEC (OPIEKUN PRAWNY)
Imię i Nazwisko:............................................................................................
Adres zamieszkania:.......................................................................................
Seria i nr dowodu osobistego:........................................................................
tel......................................................
e-mail……………………………………………….
III.Osoby uprawnione do odbioru dziecka z żłobka
Imię i nazwisko ……………………………………………………..
PESEL ………………………………………………………………
Dowód osobisty seria …….. nr …………………………..
Imię i nazwisko ……………………………………………………..
PESEL ………………………………………………………………
Dowód osobisty seria …….. nr …………………………..
IV.Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w żłobku
(stan zdrowia,choroby przewlekłe,wady rozwojowe,wskazania lekarskie np.dieta,alergie pokarmowe
itp.).........................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Inne uwagi,propozycje,sugestie
....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
V.Ja niżej podpisany zobowiązuję się:
• niezwłocznie poinformować przedszkole o wszelkich zmianach w informacjach zawartych w
karcie zgłoszenia.
• zapoznać się ze statutem żłobka”Mali Einsteini”
• terminowo uiszczać opłaty związane z pobytem dziecka w żłobku
…………………………………………………………………….
Podpis rodziców/opiekuna prawnego
*Oświadczam, że biorę na siebie odpowiedzialność finansową za wszelkie zniszczenia wyrządzone przez moje
dziecko na terenie Niepublicznego Żłobka”Mali Einsteini”
*Oświadczam/y, iż dane w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym i jestem/śmy świadom(a)/i
odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Zobowiązuję/emy się do informowania
właściciela Niepublicznego Żłobka”Mali Einsteini” o każdorazowej zmianie powyższych danych.
*Wyrażam zgodę na publikację zdjęć wykonanych przez Niepubliczny Żłobka”Mali Einsteini” mojego w/w
dziecka oraz na monitoring wew i zew. w Niepublicznym Żłobku”Mali Einsteini”
*Powyższe dane osobowe podlegają ochronie. Będą wykorzystywane w celach statystycznych i sprawach
związanych z opieką nad dzieckiem oraz do rozliczania zobowiązań finansowych wobec żłobka. Przetwarzanie
danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U.
Nr 133, poz. 833 z późn. zm. ) Zostałam/em pouczona/y o prawie wglądu do moich/naszych danych oraz zmiany
tych danych. Oświadczam/y, że wyrażam/y zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych w karcie.
Bochnia, dnia...............................
.......................................................................................
Podpis rodziców/opiekuna prawnego