Formularz przystąpienia do KIK - Klub Inteligencji Katolickiej

K L U B
I N T E L I G E N C J I
K A T O L I C K I E J
Organizacja Pożytku Publicznego
ul. Freta 20/24A; 00-227 Warszawa, tel. (48 22) 827 39 39; www.kik.waw.pl;
e-mail: [email protected]
KWESTIONARIUSZ
Nazwisko:
___________________________________________________________________________
Imię:
___________________________________________________________________________
Data urodzenia:
_________________________________
E-mail: _______________________________
______________________________
Telefon: ______________________________
Kod, miejscowość:
Ulica, dom, nr mieszkania:
____________________________________________________________________
Zawód, wykształcenie: ________________________________________________________________________
Miejsce pracy (ew. uczelnia):
__________________________________________________________________
Parafia: ____________________________________________________________________________________
Proszę o przesyłanie „Informatora Klubowego” pocztą elektroniczną: TAK / NIE (niepotrzebne skreślić)
Jeżeli TAK proszę podać adres e-mail: _________________________
DEKLARACJA
przystąpienia do Klubu Inteligencji Katolickiej w Warszawie w charakterze członka-uczestnika
Niniejszym zgłaszam swoje przystąpienie do Klubu Inteligencji Katolickiej w charakterze członka-uczestnika
Klubu. Oświadczam, że znany mi jest statut Klubu i poddaję się jego postanowieniom, jak również wszelkim prawnie
powziętym uchwałom organów Klubu. Deklaruję też obowiązek wpłacenia wpisowego oraz regularnego płacenia
składki członkowskiej w myśl uchwał władz Klubu.
Wyrażam też zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych w bazie danych KIK i korzystanie z nich
w celach statutowych. Oświadczam, że wiem o moim prawie do wglądu i poprawiania moich danych (Dz. U. Nr 133
poz. 833).
Powołuję się na następujące osoby wprowadzające:
1. _____________________________________________________________________________
(imię i nazwisko, adres, telefon i podpis )
2. _____________________________________________________________________________
(imię i nazwisko, adres, telefon i podpis )
Warszawa, dnia _______________________
Podpis ______________________
Zaproszono na spotkanie informacyjne z Prezydium w dniu: _____________________________________
Wyrażono zgodę na przyjęcie na członka-uczestnika Klubu w dniu: ______________________________
Informację o wpisowym i składkach wysłano w dniu: __________________________________________
Wpisowe i składki wpłacono/stał/a się członkiem Klubu w dniu: _________________________________
___________
Sekretarz