Umowa - zgłoszenie na: Szkoleniowy Obóz Żeglarski Mazury

Umowa - zgłoszenie na: Szkoleniowy Obóz Żeglarski Mazury Wakacje 2012
Organizator
Konto Klubu
Impreza, termin
Cena, wpłaty
Żeglarz jachtowy
UCZNIOWSKI KLUB SPORTOWY CATHOLICUM w Białej Podlaskiej, osoba prawna, REGON 030309814, NIP 537-21-30-374, 21-500 Biała Podlaska ul. Kard.
Wyszyńskiego 53/55. Klub nie jest płatnikiem podatku VAT. Klub wystawia rachunki za organizację rejsów i obozów. Nie wystawiamy faktur VAT.
UKS CATHOLICUM UL. KARD.WYSZYŃSKIEGO 53/55 BIAŁA PODLASKA 21-500 PL
Nr rachunku.: 30124021771111001007832698 tytułem: imię i nazwisko uczestnika, PESEL
Szkoleniowy Obóz Żeglarski Mazury Wakacje 2012 w terminie 17.08.2012 – 31.08.2012 (15 dni)
1600 zł + koszt dojazdu 130 zł koszt dojazdu do miejsca rozpoczęcia
obozu i powrotu do miejsca wyjazdu (Biała Podlaska). Ilość miejsc w autokarze
45. Decyduje kolejność rezerwacji miejsca + koszt egzaminu i patentu.
Transport autokarem tak / nie
Wpłata 1. Zaliczka 700 zł przy zapisie na obóz.
Wpłata 2. Opata za transport 130 płatna w całości przy zapisie na obóz.
Wpłata 3. Pozostała wpłata do dnia 27.07.2012 roku na konto Klubu
Dane dotyczące uczestnika imprezy
Imię (imiona) i nazwisko
Data urodzenia
Numer ewidencji
(PESEL)
Miejsce urodzenia
Miejsce zamieszkania
(zameldowania)
Numer telefonu/ów uczestnika
Adres email
Nr legitymacji szkolnej / studenckiej / ważnej do dnia
Oświadczenie
Zawierając niniejszą umowę oświadczam, że WYRAŻAM CHĘĆ UCZESTNICTWA W IMPREZIE i zapoznałem/am się z informacją o imprezie organizowanej
przez UKS Catholicum Biała Podlaska, obowiązującym regulaminem (REGULAMIN IMPREZ ORGANIZOWANYCH PRZEZ UCZNIOWSKI KLUB SPORTOWY
CATHOLICUM w Białej Podlaskiej) oraz z zakresem usług i świadczeń objętych w/w imprezą oraz, że przyjmuję je do wiadomości i przestrzegania , co
potwierdzam własnoręcznym podpisem. Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych ,na zasadach określonych w ustawie o
ochronie danych osobowych, w zbiorach prowadzonych przez UKS CATHOLICUM, dla celów zgodnych z zakresem prowadzonej działalności oraz oświadczam,
że zostałem/am poinformowany/a o przysługujących mi prawach w związku z wyrażeniem zgody. W razie zagrożenia życia zgadzam się na leczenie
szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Oświadczam, że jestem zdrowy. Stwierdzam, że informacje przeze mnie podane są prawdziwe.
Osoba pełnoletnia - dowód osobisty (seria, numer)
(miejscowość i data)
(czytelny podpis uczestnika wypełniającego umowę zgłoszenia)
Dane dotyczące uczestnika niepełnoletniego (poniżej 18 roku życia)
Informacja rodziców/opiekunów prawnych o stanie zdrowia dziecka
Przebyte choroby (podać rok): żółtaczka zakaźna, dur brzuszny, błonica, inne choroby zakaźne, zapalenie nerek, zapalenie wyrostka robaczkowego,
zapalenie ucha, częste anginy, przeziębienia
Osoba, którą należy zawiadomić w razie nieprzestrzegania regulaminu imprezy lub w razie
wypadku (imię, nazwisko, kim jest dla uczestnika, nr telefonu)
Czy w ostatnim roku dziecko było w szpitalu? Nie było. Tak z powodu (podać powód)
Na co dziecko jest uczulone? Pokarmy, leki inne:
Czy dziecko otrzymało surowicę? Jaką, kiedy?
Dodatkowe uwagi o stanie zdrowia dziecka (dolegliwości, objawy) np: omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia
równowagi, ataki duszności, przewlekły kaszel, częste wymioty, krwotoki z nosa, częste bóle brzucha, bóle stawów, lęki nocne, szybkie męczenie się,
moczenie nocą, inne:
Szkoła uczestnika imprezy
Szkoła uczestnika (nazwa, adres, telefon), klasa, imię i nazwisko wychowawcy, imię i nazwisko nauczyciela WF
Opinia wychowawcy klasy lub nauczyciela WF dotycząca uczestnika imprezy
Imię i nazwisko, podpis
Opinia pielęgniarki szkolnej dotycząca stanu zdrowia uczestnika imprezy
Podpis, pieczątka
Oświadczenie i zgoda rodziców/opiekunów prawnych na uczestnictwo w imprezie
Zawierając niniejszą umowę oświadczam, że ZGADZAM SIĘ NA UCZESTNICTWO W IMPREZIE MOJEJ CÓRKI/MOJEGO SYNA i że zapoznałem/am się z
informacją o imprezie organizowanej przez UKS Catholicum Biała Podlaska, obowiązującym regulaminem (REGULAMIN IMPREZ ORGANIZOWANYCH PRZEZ
UCZNIOWSKI KLUB SPORTOWY CATHOLICUM w Białej Podlaskiej) oraz z zakresem usług i świadczeń objętych w/w imprezą oraz, że przyjmuję je do
wiadomości i przestrzegania , co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych ,na
zasadach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych, w zbiorach prowadzonych przez UKS CATHOLICUM, dla celów zgodnych z zakresem
prowadzonej działalności oraz oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o przysługujących mi prawach w związku z wyrażeniem zgody. W razie
zagrożenia życia uczestnika (syna, córki) zgadzamy się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Oświadczam, że nasz syn/nasza
córka/nasz podopieczny jest zdrowy. Stwierdzam, że podałem/am wszystkie znane mi informacje o uczestniku (synu, córce), które mogą pomóc w
zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu na imprezie.
Dane rodziców/opiekunów prawnych
Imiona i nazwisko (nazwiska) rodziców/opiekunów prawnych
Numery telefonów do rodziców/opiekunów prawnych
Dane rodzica/opiekuna wypełniającego umowę zgłoszenia
Imię i nazwisko, dowód osobisty (seria, numer)
(miejscowość i data)
(czytelny podpis rodzica/opiekuna wypełniającego umowę zgłoszenia)