Załącznik nr 4 : „Zakup i dostawa ciągnika rolniczego wraz z wozem

Zakup i dostawa ciągnika rolniczego wraz z wozem asenizacyjnym na potrzeby Zakładu Wodociągi Gminne w
Jerzmanowicach
Załącznik nr 4
...................................................................
pieczęć Wykonawcy
WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na realizację zamówienia:
„Zakup i dostawa ciągnika rolniczego wraz z wozem asenizacyjnym na potrzeby
zakładu Wodociągi Gminne w Jerzmanowicach”
oświadczam że spełniam warunek w zakresie wiedzy i doświadczenia określony w niniejszym
zamówieniu
L.p.
Rodzaj dostaw
Data i miejsce wykonania
Wartość dostaw w zł
......................................................................
podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń
w imieniu Wykonawcy