Z E S P Ó Ł S Z K Ó Ł N R 1 2

ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 12
20-810 Lublin, ul. Sławinkowska 50, tel./fax (81) 466 46 10
REGON 061698881, NIP 712-32-88-367
www.zs12.lublin.eu; [email protected]
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY
NA ROK SZKOLNY 2015/2016
I Dane osobowe ucznia:
Nazwisko i imię ucznia:
Klasa:
Data i miejsce urodzenia ucznia:
Adres zamieszania ucznia:
II Dane rodziców/prawnych opiekunów:
Imię i nazwisko matki/prawnego opiekuna:
Imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna:
Adres zamieszkania matki/prawnego opiekuna:
Adres zamieszkania ojca/prawnego opiekuna:
Telefon kontaktowy do matki/prawnego opiekuna
Telefon kontaktowy do ojca/prawnego opiekuna
Fakt samotnego sprawowania opieki przez jednego z rodziców/prawnych
opiekunów
TAK1
NIE
III Uzasadnienie ubiegania się o przyjęcie dziecka do świetlicy – oświadczenie rodziców:
Oświadczam, że
Godz. pracy matki/prawnego opiekuna:
Podpis matki/prawnego opiekuna:
Godziny pracy ojca/prawnego opiekuna:
Podpis ojca/prawnego opiekuna:
pracuję zawodowo
i nie mogę zapewnić
dziecku opieki przed
i po lekcjach.
Inne powody ubiegania się o opiekę świetlicową …………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
1
Niepotrzebne skreślić
1
ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 12
20-810 Lublin, ul. Sławinkowska 50, tel./fax (81) 466 46 10
REGON 061698881, NIP 712-32-88-367
www.zs12.lublin.eu; [email protected]
IV Deklarowane godziny pobytu dziecka w świetlicy:
stały wymiar godzin od poniedziałku do piątku od godz. ……….. do godz. ………
wymiar godzin w poszczególne dni tygodnia:
poniedziałek
od godz. …………
do godz. …………
wtorek
od godz. …………
do godz. …………
środa
od godz. …………
do godz. …………
czwartek
od godz. …………
do godz. …………
piątek
od godz. …………
do godz. …………
V Osoby upoważnione do odbioru dziecka ze świetlicy:
Upoważniam wymienione poniżej osoby do odbierania mojego dziecka ze świetlicy szkolnej
i ponoszę za to pełną odpowiedzialność.
(tutaj nie wpisujemy nazwisk rodziców-opiekunów prawnych)
Imię i nazwisko osoby
Stopień
Numer dowodu
Numer
upoważnionej:
pokrewieństwa
osobistego
telefonu
Uwagi
VI Dodatkowe informacje:
Samodzielny powrót ucznia:
(w przypadku zaznaczenia TAK należy złożyć pisemną informacje o dniach i godzinach
TAK
NIE
samodzielnego opuszczenia świetlicy przez dziecko)
Dodatkowe informacje o dziecku: (niepełnosprawność, choroby przewlekłe, wady rozwojowe dziecka itp).
Zainteresowania, uzdolnienia:
2
ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 12
20-810 Lublin, ul. Sławinkowska 50, tel./fax (81) 466 46 10
REGON 061698881, NIP 712-32-88-367
www.zs12.lublin.eu; [email protected]
VII Informacje na temat organizacji pracy świetlicy:
1. Świetlica szkolna jest czynna w godzinach od 6.30 do 18.00. W razie nieodebrania dziecka ze
świetlicy w godzinach jej pracy oraz braku kontaktu z jego rodzicami/prawnymi opiekunami/
dziecko może zostać przekazane pod opiekę odpowiednim organom policji.
2. Zwalnianie dziecka z zajęć świetlicowych wymaga pisemnego usprawiedliwienia.
3. Rodzice/prawni opiekunowie lub osoby upoważnione osobiście przyprowadzają uczniów do
świetlicy i przekazują nauczycielowi świetlicy.
4. Odpowiedzialność nauczyciela - wychowawcy świetlicy za ucznia rozpoczyna się z chwilą
przyprowadzenia go do świetlicy i zgłoszenia tego faktu nauczycielowi świetlicy.
5. Dzieci są odbierane ze świetlicy szkolnej osobiście przez rodziców/prawnych opiekunów/ lub przez
osoby upoważnione i zgłoszone pisemnie wychowawcom świetlic, innym osobom dziecko nie
zostanie wydane.
6. Samodzielnie wyjść ze świetlicy może wyłącznie dziecko posiadające pisemną zgodę
rodziców/prawnych opiekunów/ na samodzielny powrót do domu. Zgoda rodzica/prawnego
opiekuna/ wyrażona telefonicznie nie będzie brana pod uwagę przez nauczyciela- wychowawcę
świetlicy.
7. Pozostałe kwestie funkcjonowania świetlicy szkolnej są ujęte w Regulaminie Świetlicy.
VIII Oświadczenia:
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych (art. 233 kodeksu
karnego) oświadczam, że przedłożone przeze mnie na niniejszej karcie informacje są zgodne ze
stanem faktycznym.
Rodzice/opiekunowie prawni wyrażają zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgromadzonych
w oparciu o kartę zgłoszenia dziecka do celów związanych z realizacją procesu opiekuńczowychowawczego w świetlicy szkoły , tj. umieszczania na tablicach ogłoszeń oraz szkolnej stronie
www: publikacja wizerunku dziecka utrwalonego na zdjęciach ze szkolnych uroczystości szkolnych,
imprez i innych wydarzeń, danych dziecka w postaci imienia, nazwisk i klasy umieszczonych w
związku z jego ewentualnymi osiągnięciami lub udziałem w różnych wydarzeniach organizowanych
przez świetlicę. Oświadczają jednocześnie, że zostali poinformowani, iż podanie danych zawartych
w karcie jest dobrowolne. Administratorem danych jest Zespół Szkół nr 12 w Lublinie z siedzibą
przy ul. Sławinkowskiej 50, 20-810 Lublin. W przypadku złożenia karty dane osobowe w niej
zawarte oraz zgromadzone przez ADO nie będą przedmiotem sprzedaży i udostępniania innym
podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych przepisami
prawa. Zgodnie z dyspozycją art. 32 Ustawy o ochronie danych osobowych każda osoba
udostępniająca swoje dane osobowe ma prawo do dostępu do treści danych, ich poprawiania,
modyfikacji oraz skorzystania z innych uprawnień wynikających z Ustawy o ochronie danych
osobowych.
Lublin, dnia ...........................
………………………...
podpis matki/ prawnego opiekuna
Data złożenia wniosku oraz podpis osoby przyjmującej wniosek:
…………………………..
podpis ojca/ prawnego opiekuna
............................................
(wypełnia osoba przyjmująca) ..............................................................
3