W Z Ó R

WZÓR
01.01.2012r.
Miechów, dnia .................................
Jan Kowalski
........................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa firmy)
ul. Słoneczna 3, 32-200 Miechów
........................................................................
STAROSTWO POWIATOWE
w MIECHOWIE
(adres właściciela lub firmy)
Wydział Komunikacji Transportu i Dróg
80121212345
........................................................................
(nr PESEL lub REGON firmy)
Zawiadomienie o zbyciu pojazdu
Na postawie § 13 ust 2 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 22 lipca 2002r. w sprawie
rejestracji i oznaczenia pojazdów (Dz. U. Nr 133, poz. 1123 z późn. zm.) zawiadamiam o zbyciu pojazdu:
8.
samochód osobowy
Rodzaj pojazdu: ..................................................................................................................................
9.
Fiat Panda
Marka, typ, model: ........................................................................................................................
10. Nr identyfikacyjny VIN/ nr nadwozia: |_A_|_B_|_1_|_2_|_3_|_4_|_C_|_D_|_5_|_E_|_F_|_6_|_7_|_G_|_H_|_8_|_ 9_|
KMI 11SS
11. Nr rejestracyjny: ...............................................................................................................................
12. Rodzaj dokumentu przenoszącego prawo własności: ..........................................................................
umowa kupna - sprzedaży
..................................................................................................................................................
(umowa kupna - sprzedaży, faktura)
Kazimierz Nowak
13. Dane nabywcy: ..............................................................................................................................
ul. Wesoła 4, 25-305 Kielce
..................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania)
Urząd Miasta w Kielcach
14. Urząd właściwy dla kupującego: ......................................................................................................
Dowód rejestracyjny i tablice przekazano nabywcy.
Jan Kowalski
................................................
(podpis właściciela pojazdu)
W załączeniu kserokopia umowy kupna - sprzedaży lub faktura.