Zakład Lokali i Budynków Komunalnych ul. Cicha 5 10
Transkrypt
Zakład Lokali i Budynków Komunalnych ul. Cicha 5 10
……………………………………. …………………………. ……………………………………. Wnioskodawca (imię i nazwisko) (miejscowość i data) ……………………………………. (numer PESEL) ……………………………………. ……………………………………. (adres) ……………………………………. (telefon kontaktowy) Zakład Lokali i Budynków Komunalnych ul. Cicha 5 10-313 Olsztyn WNIOSEK O UDZIELENIE ULGI W SPŁACIE NALEŻNOŚCI Zwracam się z prośbą o ……………………………………………………………………………. mojego zadłużenia z tytułu opłat za lokal ………………………………………. przy ul………………………………………..….......w Olsztynie, które na dzień…………….… wynosi ………………………… wraz z odsetkami ustawowymi i należnościami ubocznymi. Uznaję powyższy dług w całości i uznaję go za bezsporny. - Zobowiązuję się do spłaty powyższego zadłużenia w miesięcznych ratach po ……………………..zł począwszy od miesiąca………...……………20…..r. do całkowitej spłaty zadłużenia. Wpłaty rat i opłat bieżących będą następowały w pełnej wysokości do końca każdego miesiąca przekazem opłaconym na poczcie lub przelewem na wskazane w książeczce konto w Banku Handlowym. Uzasadnienie wniosku o spłatę ratalną zadłużenia: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Oświadczam, co następuje: I. Wnioskodawca oraz osoby pozostające z nim we wspólnym gospodarstwie domowym: L.p. Imię i nazwisko PESEL Stosunek do wnioskodawcy (dziecko, małżonek, konkubent, itp.) 1 2 3 4 5 6 7 8 II. Zobowiązuję się do terminowego uiszczania opłat bieżących za czynsz i świadczenia oraz spłaty w/wym. zaległości wraz z odsetkami ustawowymi i należnościami ubocznymi w miesięcznych ratach. III. Załączniki. Do wniosku powinny być dołączone dokumenty potwierdzające podane wyżej informacje, a w szczególności: - Deklaracja o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego lub Decyzja o przyznaniu dodatku mieszkaniowego - dokumenty potwierdzające źródła i wysokość osiąganych dochodów za okres ostatnich 3 miesięcy wszystkich dorosłych osób zamieszkałych w lokalu - inne dane, które mogą wpłynąć na ocenę sytuacji majątkowej dłużnika W przypadku wniosku dłużnika o zawarcie ugody ratalnej na spłatę zadłużenia do 3 rat miesięcznych nie wymaga się złożenia Deklaracji i zaświadczeń o dochodach. Do wniosku załączam dokumenty: 1………………………………………………………………………………………………… 2………………………………………………………………………………………………… 3………………………………………………………………………………………………… 4…………………………………………………………………………………….…………... 5………………………………………………………………………………………………… 6………………………………………………………………………………………………… 7………………………………………………………………………………………………… Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawidłowych danych, zatajenie prawdy lub wprowadzenie w błąd, co do stanu faktycznego, oświadczam, że wszystkie informacje zawarte we wniosku i załączonych dokumentach są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. ……………………………… czytelny podpis Wnioskodawcy