Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie WNIOSEK

Załącznik Nr 1
do Regulaminu przyznawania
w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jaworznie
refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy
dla skierowanego bezrobotnego ze środków Funduszu Pracy
Jaworzno, dnia .......................................................
Pieczęć Pracodawcy
Stempel i data wpływu do Urzędu
Powiatowy Urząd Pracy
w Jaworznie
WNIOSEK
o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego
Na zasadach określonych w art. 46, ust. 1, pkt 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(tj. Dz. U. z 2015r., poz. 149) oraz rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie
dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego
oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012r. poz. 457 z późn. zm.)
Refundacja dokonywana Podmiotowi stanowi pomoc de minimis w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013
z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis
(Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1) i jest udzielana zgodnie z przepisami tego rozporządzenia, z wyłączeniem środków
przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami.
Refundacja dokonywana producentowi rolnemu stanowi pomoc de minimis w sektorze rolnym w rozumieniu przepisów
rozporządzenia Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu
Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) i jest udzielana zgodnie
z przepisami tego rozporządzenia.
Refundacja dokonywania przedszkolu lub szkole stanowi pomoc de minimis w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE)
nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy
de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1) i jest udzielana zgodnie z przepisami tego rozporządzenia; w przypadku gdy
refundacja jest dokonywana jako wsparcie finansowe z Funduszu Pracy w celu realizacji zadań określonych w ustawie z dnia
7 września 1991 r. o systemie oświaty - nie stanowi pomocy de minimis.
Pouczenie:
•
•
•
•
•
•
•
przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z „Regulaminem przyznawania w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jaworznie refundacji
kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego ze środków Funduszu Pracy ”, który dostępny
jest m.in. na stronie internetowej www.pup-jaworzno.pl,
każda z pozycji musi zostać uzupełniona, jeżeli któraś z pozycji wniosku nie dotyczy wnioskodawcy należy wpisać: „nie dotyczy”, „brak”,
„nie posiadam” lub „-”,
wniosek należy: uzupełnić czytelnie, kompletnie, prawidłowo, udzielić wyczerpujących odpowiedzi na pytania zawarte we wniosku,
wniosek: należy złożyć z wymaganymi załącznikami, musi zawierać wszystkie wymagane informacje i zawierać wypełnione wszystkie
pozycje,
złożony wniosek wraz z załączonymi dokumentami nie podlega zwrotowi,
od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie.
złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania refundacji.
1
I. OZNACZENIE PODMIOTU, PRZEDSZKOLA, SZKOŁY LUB PRODUCENTA ROLNEGO:
1. Nazwa lub imię i nazwisko, w przypadku osoby fizycznej
.........................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................................................................................................
2. Adres siedziby albo adres miejsca zamieszkania
.....................................................................................................................................
…....................................……………….......................................................................................................................................................................…..…….......
3. Adresy dodatkowych miejsc wykonywania działalności …..............................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................................................................................................
4. Numer telefonu kontaktowego.......................................................................................................................................................................….………
5. Adres poczty elektronicznej …......................................................................................................................................................................................
6. PESEL (w przypadku osoby fizycznej) ......................................................................................
..........................................................................................
7. Regon (jeżeli został nadany) ..................................................................................….… NIP ........................................................................................….
8. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności, określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)
……......……….…............................................................................................................................................................................................................................
9. Forma opodatkowania :................................................................................................................................................................... ( ...................…%)
10. Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności........................................................................................................….....…………….
11. Stan zatrudnienia na dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy ….................................................
Praktykanci lub studenci odbywający szkolenie zawodowe na podstawie umowy o praktyce lub szkoleniu zawodowym nie wchodzą
w skład personelu. Nie wlicza się okresu trwania urlopu macierzyńskiego ani wychowawczego.
12. Stan zatrudnienia w ostatnich 6 miesiącach poprzedzających złożenie wniosku:
Miesiąc, rok
Liczba
zatrudnionych
pracowników
Liczba zatrudnionych
pracowników w
przeliczeniu na pełny
wymiar czasu pracy
Liczba zwolnionych Liczba zwolnionych
pracowników
pracowników w
przeliczeniu na pełny
wymiar czasu pracy
Przyczyna rozwiązania stosunku pracy*
* W przypadku rozwiązania stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia bądź na mocy porozumienia stron należy wskazać
czy nastąpiło to na wniosek pracownika czy pracodawcy.
2
II. DANE DOTYCZĄCE TWORZONEGO STANOWISKA PRACY
1. Liczba wyposażanych lub doposażanych stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych
...................................................
2. Wnioskowana kwota brutto refundacji…...................................................................................................................................................................
Pouczenie:
W przypadku złożenia wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego
bezrobotnego, na więcej niż 1 stanowisko pracy, Podmiot, przedszkole, szkoła lub producent rolny, wypełnia część II
pkt 3-7 wniosku, kalkulację wydatków na wyposażenie lub doposażenie poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich
finansowania i szczegółową specyfikację wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy
w ramach wnioskowanej kwoty, odrębnie dla każdego stanowiska pracy.
Ponadto, do każdego stanowiska pracy należy wypełnić część VI wniosku tj. „Proponowana forma zabezpieczenia
zwrotu refundacji”.
3. Rodzaj pracy jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego/nazwa stanowiska pracy
….......................................................................................................................................................................................................................................................
….......................................................................................................................................................................................................................................................
4. Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien
posiadać skierowany bezrobotny, określone w przepisach wydanych na podstawie art. 35 ust. 5 ustawy z dnia
20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
1) poziom wykształcenia1: …...............................................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................................................................................................
2) doświadczenie zawodowe2: …......................................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................................................................................................
3) uprawnienia/ ukończone szkolenia/ kursy: ….....................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................................................................................................
4) znajomość języków obcych: …....................................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................................................................................................
5. Zakres obowiązków/charakterystyka pracy
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
3
.............................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
6. Miejsce zatrudnienia / wykonywania pracy przez skierowanego bezrobotnego
…........................................................................................................................................................................................................................................................
….......................................................................................................................................................................................................................................................
7. System czasu pracy na wnioskowanym stanowisku pracy3
….....................................................................................................................................................................................................................................................
_____________________
1 np.: wykształcenie podstawowe, gimnazjalne, zawodowe, średnie ogólnokształcące, średnie zawodowe, wyższe z podaniem kierunku/specjalizacji,
2 np. : podać doświadczenie zawodowe w latach oraz stanowisko pracy,
3 np. : jednozmianowy, dwuzmianowy, trzyzmianowy, inny
4
III. KALKULACJA WYDATKÓW NA WYPOSAŻENIE LUB DOPOSAŻENIE POSZCZEGÓLNYCH
STANOWISK PRACY I ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA
Lp.
Wyszczególnienie wydatków
Źródła finansowania
Środki własne
Środki z FP
(kwota brutto)
(kwota brutto)
Inne
źródła
1.
2.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Działanie 1 – Środki trwałe
(koszt poszczególnego wydatku jest równy lub wyższy niż 3.500zł
3.
14.
RAZEM:
(suma poszczególnych wydatków
z Działania 1)
15.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Działanie 2 – Pozostałe wyposażenie
(koszt poszczególnego wydatku jest niższy
niż 3.500zł)
16.
Razem:
(suma poszczególnych wydatków
z Działania 2)
Razem (suma wydatków z Działań 1-2)
*
* zgodnie z wnioskowaną kwotą refundacji
5
IV. SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA WYDATKÓW DOTYCZĄCYCH WYPOSAŻENIA LUB
DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY W RAMACH WNIOSKOWANEJ KWOTY
L.p.
Wyszczególnienie wydatków
Ilość
Kwota brutto
1.
2.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Działanie 1 – Środki trwałe
(koszt poszczególnego wydatku jest równy lub wyższy niż 3.500zł
3.
RAZEM:
(suma poszczególnych wydatków z Działania 1)
15.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Działanie 2 – Pozostałe wyposażenie
(koszt poszczególnego wydatku jest niższy
niż 3.500zł)
16.
Razem:
(suma poszczególnych wydatków z Działania 2)
Razem (suma wydatków z Działań 1-2)
*
* zgodnie z wnioskowaną kwotą refundacji
6
Uzasadnienie dla poszczególnych wydatków w ramach wnioskowanych środków,
wskazanych w szczegółowej specyfikacji wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy
w ramach wnioskowanej kwoty refundacji
…..............................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
7
V. INFORMACJA O USTROJU MAJĄTKOWYM MAŁŻEŃSKIM:
Pouczenie:
•
•
•
Nie dotyczy Podmiotów posiadających osobowość prawną
Wypełniają wszyscy wspólnicy spółki wskazani do reprezentowania spółki w umowie spółki/KRS
W przypadku zmiany ustroju majątkowego małżeńskiego należy przedłożyć dokumenty
potwierdzające powyższe, na dzień poprzedzający podpisanie umowy o refundację
Informacja dotycząca ustroju majątkowego małżeńskiego Podmiotu/wspólnika spółki
Pan/Pani …..............................................................................................................................................................................
□
Nie pozostaję w związku małżeńskim – kawaler, panna, rozwodnik lub rozwódka, wdowiec lub wdowa*
□
Pozostaję w związku małżeńskim i pomiędzy mną, a moim/moją współmałżonkiem/ką :
istnieje /nie istnieje* wspólność majątkowa małżeńska.
•
Dane współmałżonka Podmiotu/wspólnika spółki:
Nazwisko i Imię ................................................................................................................................................
Adres
................................................................................................................................................................
Pesel
.................................................................................................................................................................
Informacja dotycząca ustroju majątkowego małżeńskiego Podmiotu/wspólnika spółki
Pan/Pani …..............................................................................................................................................................................
□
Nie pozostaję w związku małżeńskim – kawaler, panna, rozwodnik lub rozwódka, wdowiec lub wdowa*
□
Pozostaję w związku małżeńskim i pomiędzy mną, a moim/moją współmałżonkiem/ką :
•
istnieje /nie istnieje* wspólność majątkowa małżeńska.
Dane współmałżonka Podmiotu/wspólnika spółki:
Nazwisko i Imię ................................................................................................................................................
Adres
Pesel
................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Informacja dotycząca ustroju majątkowego małżeńskiego Podmiotu/wspólnika spółki
Pan/Pani …..............................................................................................................................................................................
□
Nie pozostaję w związku małżeńskim – kawaler, panna, rozwodnik lub rozwódka, wdowiec lub wdowa*
□
Pozostaję w związku małżeńskim i pomiędzy mną, a moim/moją współmałżonkiem/ką :
•
istnieje /nie istnieje* wspólność majątkowa małżeńska.
Dane współmałżonka Podmiotu/wspólnika spółki:
Nazwisko i Imię ................................................................................................................................................
Adres
Pesel
................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
* niepotrzebne skreślić
8
VI. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU REFUNDACJI:
Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji, o której mowa w § 10 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki
Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub
doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności
gospodarczej (Dz. U. z 2012r. Poz. 457 z późn. zm.):






weksel z poręczeniem wekslowym – aval (2 poręczycieli),
blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym,
gwarancja bankowa,
zastaw na prawach lub rzeczach,
akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika,
poręczenie cywilne (2 poręczycieli).
Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Rozdziałem V Regulaminu przyznawania w Powiatowym Urzędzie
Pracy w Jaworznie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego
bezrobotnego ze środków Funduszu Pracy w zakresie form zabezpieczenia zwrotu refundacji.
...................................................................................................................
(Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu,
przedszkola, szkoły lub producenta rolnego)
W przypadku wskazania weksla z poręczeniem wekslowym – aval lub poręczenia cywilnego, należy uzupełnić
poniższe dane poręczycieli spełniających warunki określone w § 15 Regulaminu przyznawania w Powiatowym
Urzędzie Pracy w Jaworznie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla
skierowanego bezrobotnego ze środków Funduszu Pracy:
Poręczyciel I:
Nazwisko i Imię ................................................................................................................................................
Adres
................................................................................................................................................................
Pesel
.................................................................................................................................................................
Źródło dochodu: wynagrodzenie, emerytura, renta, dochód z działalności gospodarczej, inne (jakie?) …....................................*
Miejsce zatrudnienia: …...........................................................................................................................................................................................................................................
(nazwa zakładu pracy)
□
□
w/Wym. nie pozostaje w związku małżeńskim – kawaler, panna, rozwodnik lub rozwódka, wdowiec lub wdowa*
w/Wym pozostaję w związku małżeńskim i pomiędzy nim, a jego/jej współmałżonkiem/ką :
•
istnieje /nie istnieje* wspólność majątkowa małżeńska.
Poręczyciel II:
Nazwisko i Imię ................................................................................................................................................
Adres
................................................................................................................................................................
Pesel
.................................................................................................................................................................
Źródło dochodu: wynagrodzenie, emerytura, renta, dochód z działalności gospodarczej, inne (jakie?) …....................................*
Miejsce zatrudnienia: …...........................................................................................................................................................................................................................................
(nazwa zakładu pracy)
□
□
w/Wym. nie pozostaje w związku małżeńskim – kawaler, panna, rozwodnik lub rozwódka, wdowiec lub wdowa*
•
w/Wym pozostaję w związku małżeńskim i pomiędzy nim, a jego/jej współmałżonkiem/ką :
istnieje /nie istnieje* wspólność majątkowa małżeńska.
* niepotrzebne skreślić
9
VII. OŚWIADCZENIE PRACODAWCY PRZEDSZKOLA, SZKOŁY LUB PRODUCENTA
ROLNEGO
Oświadczam, że:
1.
Znana jest mi treść i:
1) spełniam warunki określone w art. 46 ust 1 pkt 1, pkt 1a i ust. 1a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji
zatrudnieni i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2015r. Poz. 149) oraz rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki
Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub
doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności
gospodarczej (Dz. U. z 2012r. poz. 457 z późn. zm.),
2) akceptuję regulamin przyznawania w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jaworznie refundacji kosztów wyposażenia
lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego ze środków Funduszu Pracy .
W okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku zmniejszono / nie zmniejszono* wymiaru
czasu pracy pracownika i nie rozwiązano stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez
podmiot/ przedszkole/ szkołę* bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników,
3. Zalegam / nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem
należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz
Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Funduszu Emerytur Pomostowych;
4. Zalegam / nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych;
5. Posiadam / nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych;
6. Byłem(am) karany(a) / nie byłem(am) karany(a)* w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo
przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz.
553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny
zabronione pod groźba kary (Dz. U. z 2012r., poz. 768 z poźn. zm.);
7. Prowadzę / nie prowadzę* działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej,
przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, z tym że do wskazanego okresu
prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej, a w przypadku
przedszkola i szkoły – prowadzę / nie prowadzę* działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie
oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku;
8. Posiadam / nie posiadam* gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzę dział specjalny
produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku
dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku 1;
9. W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku zostałem / nie zostałem* ukarany lub skazany prawomocnym
wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub jestem / nie jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia
przepisów prawa pracy,
10. W ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz w dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych otrzymałem(łam) /
nie otrzymałem(łam)* pomoc de minimis
11. W ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych otrzymałem(łam) /
nie otrzymałem(łam)* pomoc de minimis w rolnictwie.
2.
Zgodnie z art. 297 Kodeksu karnego:
§ 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą
na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji,
akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia
pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony,
przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym
znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności
od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć
wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na
możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego.
...................................................................................................................
(Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu,
przedszkola, szkoły lub producenta rolnego)
* - niepotrzebne skreślić
1
– dotyczy tylko producentów rolnych
10
Załączniki do wniosku :
1) Kserokopia dokumentu potwierdzającego formę prawną podmiotu ubiegającego się o refundację.
2) Kserokopia dokumentu określającego tytuł prawny do lokalu, w którym zostanie utworzone stanowisko pracy
na którym zostanie zatrudniona skierowana osoba bezrobotna.
3) Oferty cenowe lub faktury pro forma na każdy wyszczególniony wydatek w szczegółowej specyfikacji wydatków
dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy w ramach wnioskowanej kwoty refundacji.
4) W przypadku producenta rolnego - dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie 6 miesięcy bezpośrednio
przypadających przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie
stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie,
5) W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy dołączyć zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie
wnioskodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat albo
oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie.
6) W przypadku ubiegającego się o pomoc de minimis: „Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się
o pomoc de minimis” - Załącznik Nr 1.
7) W przypadku ubiegającego się o pomoc de minimis w sektorze rolnym lub w sektorze rybołówstwa i akwakultury
„Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie” Załącznik Nr 2.
11