Formularz zapisu na Akcje Serii D Cenospheres Trade

Formularz zapisu na Akcje Serii D Cenospheres Trade & Engineering S.A. w Ofercie Publicznej
[formularz dla osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej
Niniejszy dokument stanowi Zapis na Akcje Serii D Cenospheres Trade & Engineering S.A. z siedzibą w Warszawie („Emitent”),
oferowane w drodze Oferty Publicznej przez Dom Maklerski Capital Partners S.A. z siedzibą w Warszawie („Oferujący”), na
warunkach określonych w Memorandum Informacyjnym opublikowanym 25 listopada 2015 roku na stronach internetowych
Emitenta www.cenospheres.eu i Oferującego www.dmcp.com.pl („Memorandum”) oraz w niniejszym Formularzu Zapisu. Akcje
Serii D są akcjami zwykłymi na okaziciela, o wartości nominalnej 0,10 zł każda.
Konsekwencją złożenia niniejszego Zapisu i opłacenia go będzie objęcie Akcji Serii D w liczbie nie większej niż wskazana
w niniejszym Zapisie, którą określi Emitent, zgodnie z zasadami opisanymi w Memorandum.
1. Inwestor:
a) Nazwa (firma) i siedziba: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b) Adres:
ulica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr domu i lokalu : . . . . . . . .
kod: . . . - . . . . . miejscowość: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c) Adres do korespondencji:  jak wyżej  inny: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d) Numery identyfikacyjne: KRS: . . . . . . . . . . . , REGON . . . . . . . . . . . . . , inne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e) Status dewizowy: rezydent 
nierezydent 
2. Osoba fizyczna działająca w imieniu Inwestora:
a) Imię i nazwisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b) Miejsce zamieszkania:
ulica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr domu i mieszkania : . . . . . . . .
kod: . . . - . . . . . miejscowość: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c) Adres do korespondencji:  jak wyżej  inny: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d) Rodzaj, seria i numer dowodu tożsamości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr PESEL. . . . . . . . . . . . . . . . .
e) Podstawa reprezentacji: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Osoba fizyczna działająca w imieniu Inwestora:
a) Imię i nazwisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b) Miejsce zamieszkania:
ulica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr domu i mieszkania : . . . . . . . .
kod: . . . - . . . . . miejscowość: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c) Adres do korespondencji:  jak wyżej  inny: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d) Rodzaj, seria i numer dowodu tożsamości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr PESEL. . . . . . . . . . . . . . . . .
e) Podstawa reprezentacji: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Cena Emisyjna: . . . . . . zł . . . . . gr
5. Liczba Akcji Serii D objętych zapisem: . . . . . . . . . . , słownie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Kwota wpłaty na akcje: . . . . . . . . . . . . zł . . . . . gr, słownie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
7. Rachunek, na który ma zostać dokonany zwrot środków: Nr: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w . . . . . . . . . .
Uwaga:
Konsekwencją niepełnego bądź nieprawidłowego określenia danych ewidencyjnych Inwestora lub sposobu zwrotu wpłaconej
kwoty bądź jej części może być nieterminowy zwrot wpłaconych środków. Zwrot wpłaty następuje bez jakichkolwiek odsetek i
odszkodowań. Wszelkie konsekwencje wynikające z nieprawidłowego wypełniania formularza zapisu ponosi Inwestor.
Oświadczenie osób składających zapis:
Działając w imieniu Inwestora niniejszym oświadczam(y), że zapoznałam(łem, liśmy) się z treścią Memorandum, że treść ta jest
dla mnie (nas) zrozumiała oraz że akceptuję(emy) warunki Oferty Publicznej Akcji Serii D. Równocześnie oświadczam(y), że
wyrażam(y) zgodę na brzmienie Statutu Cenospheres Trade & Engineering S.A.
Działając w imieniu Inwestora zgadzam(y) się zarówno na przydzielenie Inwestorowi Akcji Serii D jak i ich nieprzydzielenie, przy
czym nieprzydzielenie Akcji Serii D lub przydzielenie ich w liczbie mniejszej może nastąpić wyłącznie w następstwie zastosowania
zasad przydziału akcji opisanych w Memorandum.
Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na przetwarzanie moich (naszych) danych osobowych w zakresie niezbędnym do
przeprowadzenia Oferty Publicznej oraz że dane osobowe w Formularzu Zapisu zostały podane dobrowolnie. Przyjmuję(emy) do
wiadomości, iż przysługuje mi (nam) prawo do wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. Oświadczam(y), że
wyrażam(y) zgodę na przekazywanie moich (naszych) danych osobowych oraz informacji, związanych z dokonanym przez
Inwestora zapisem na Akcje Serii D Oferującemu i Emitentowi, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Oferty Publicznej
oraz że upoważniam(y) te podmioty do otrzymania tych informacji.
..................................................
Data i podpis(y) składającego(ych) Zapis
.....................................
Data, pieczęć, podpis i adres przyjmującego Zapis
Dyspozycja Deponowania Akcji
Ja (My), niżej podpisana(y,i), działając w imieniu Inwestora proszę(imy) o zdeponowanie przydzielonych
Inwestorowi Akcji Serii D na jego rachunku papierów wartościowych
nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . prowadzonym przez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................
........................................
Data i podpis(y) składającego(ych) Dyspozycję
Data, pieczęć, podpis i adres przyjmującego Dyspozycję