formularz zgłoszeniowy

Projekt "Umiejętności komputerowe kluczem do sukcesu" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w
ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Nr formularza zgłoszeniowego: ………………………………………….……….
Data wpływu formularza zgłoszeniowego: ………………………………………
Godzina wpływu formularza zgłoszeniowego: …………..………………………
Pieczątka
Proszę nie wypełniać. Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do projektu „Umiejętności komputerowe kluczem do sukcesu”
III EDYCJA w terminie: listopad 2014 r. – styczeń 2015 r.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Priorytetu IX Rozwój
wykształcenia i kompetencji w regionach, Działania 9.6. Upowszechnienie uczenia się dorosłych, Poddziałania 9.6.2. Podwyższanie
kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na lata 2007 – 2013
Uwaga! Formularz zgłoszeniowy należy wypełnić czytelnie. Wszystkie rubryki formularza powinny być
uzupełnione, (jeżeli któreś z pól nie dotyczy Kandydata na Uczestnika Projektu, należy je opatrzyć
adnotacją „nie dotyczy”).
1. Imię/imiona
2. Nazwisko
3. Data urodzenia
4. PESEL
Województwo
5. Adres zamieszkania/
adres do korespondencji
Kod pocztowy,
Poczta
Miejscowość
Ulica, nr domu, nr
mieszkania
6. Adres zameldowania
(wypełnić, jeśli inny niż
Województwo
Powiat
1
Projekt "Umiejętności komputerowe kluczem do sukcesu" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w
ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
zamieszkania)
Kod pocztowy,
Poczta
Miejscowość
Ulica, nr domu, nr
mieszkania
7. Nr telefonu
8. Adres e-mail
9. Płeć
(zaznaczyć właściwe
wpisując X
w odpowiedniej kratce)
10. Wiek w chwili
przystąpienia do
projektu
11. Status kandydata
na rynku pracy
(zaznaczyć właściwe
wpisując X
w odpowiedniej kratce)
kobieta
mężczyzna
Bezrobotny
Tak (proszę przejść do pkt14)
Nie
Zatrudniony
Tak (proszę ominąć pkt 14)
Nie
12. Nazwa zakładu/
miejsca pracy
Kod pocztowy,
Poczta
13. Adres zakładu/
miejsca pracy
Miejscowość
Ulica, nr budynku,
lokalu
Nr telefonu
14. Czas pozostawania
w rejestrze
Powiatowego Urzędu
Pracy (zaznaczyć
właściwe wpisując X
w odpowiedniej kratce)
poniżej 12 miesięcy
powyżej 12 miesięcy
2
Projekt "Umiejętności komputerowe kluczem do sukcesu" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w
ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
15. Wykształcenie:
(zaznaczyć właściwe
wpisując X
w odpowiedniej kratce)
16. Uczestniczenie do
tej pory w szkoleniach
finansowanych z EFS
(zaznaczyć właściwe
wpisując X
w odpowiedniej kratce)
17. Dochód netto/
osobę w rodzinie
16. Preferowany tryb
odbywania zajęć
(zaznaczyć właściwe
wpisując X
w odpowiedniej kratce)
brak
podstawowe
gimnazjalne
ponadgimnazjalne (w tym zasadnicze zawodowe,
średnie niepełne, maturalne)
pomaturalne
wyższe
korzystałem/korzystałam ze szkoleń finansowanych z EFS
nie korzystałem/korzystałam ze szkoleń finansowanych z EFS
godziny popołudniowe w tygodniu (2 x tyg po 4h)
weekendy (1 x tyg po 8h)
3
Projekt "Umiejętności komputerowe kluczem do sukcesu" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w
ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Oświadczenia
Uwaga!!!
Złożone poniżej oświadczenia muszą pozostawać aktualne również na dzień podpisywania
Deklaracji Uczestnictwa
Pouczony(-a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, w tym
o konieczności zwrotu przyznanego w ramach Projektu „Umiejętności komputerowe kluczem do
sukcesu” wsparcia:
1. Oświadczam, że jestem mieszkańcem, w rozumieniu art. 25 Kodeksu Cywilnego woj. łódzkiego,
i/lub pracuję na terenie woj. łódzkiego.
2. Oświadczam, że jestem osobą w wieku 50- 64 lata,
3. Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych,
4. Oświadczam, że wyrażam chęć podwyższania lub uzupełniania moich kwalifikacji zawodowych, z
własnej inicjatywy, poza miejscem i godzinami pracy.
5. Oświadczam, że nie jestem zaangażowany/a w realizację Projektu „Umiejętności komputerowe
kluczem do sukcesu”, jako pracownik lub strona umowy cywilnoprawnej po stronie: Projektodawcy,
partnera lub wykonawcy.
6. Oświadczam, że nie byłem/-am zatrudniona w ciągu ostatnich dwóch lat przed rozpoczęciem
realizacji projektu „Umiejętności komputerowe kluczem do sukcesu” u Projektodawcy.
7. Oświadczam, że nie brałem/am wcześniej udziału w szkoleniu, współfinansowanym ze
środków Unii Europejskiej, prowadzącym do uzyskania kompetencji komputerowych na
poziomie ECDL Start i/lub wyższym.
8. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926 ze zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w
niniejszym Formularzu przyjmując do wiadomości, że:
a) administratorem tak zebranych danych jest Forecast Consulting Sp. z o.o.;
b) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji procesu rekrutacji,
monitoringu i kontroli Projektu „Umiejętności komputerowe kluczem do sukcesu”;
c) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości wzięcia udziału w procesie rekrutacji do Projektu i dalszej realizacji
Projektu;
d) w przypadku zakwalifikowania do Projektu moje dane zostaną wprowadzone przez Instytucję
Wdrażającą do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (PEFS) a
Administratorem danych będzie Ministerstwo Infrastruktury i Rozwoju z siedzibą w
Warszawie przy ul. Wspólnej 2/4;
e) mam prawo dostępu do treści danych i ich poprawiania.
9. W przypadku zakwalifikowania mnie do udziału w Projekcie „Umiejętności komputerowe kluczem
do sukcesu” oświadczam, że będę uczestniczył/a we wszystkich testach badaniach ankietowych,
udzielał/a odpowiedzi podczas wywiadu ewaluacyjnego, potwierdzał/a odbiór materiałów
dydaktycznych, zaświadczeń i certyfikatów;
4
Projekt "Umiejętności komputerowe kluczem do sukcesu" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w
ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
10. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem Rekrutacji Projektu „Umiejętności komputerowe
kluczem do sukcesu” określającym procedurę i kryteria rekrutacji uczestników projektu oraz
Regulaminem Projektu oraz, że akceptuję treść Regulaminu Rekrutacji i Regulaminu Projektu
„Umiejętności komputerowe kluczem do sukcesu”, a w przypadku, gdy zostanę zakwalifikowana/y
do udziału w projekcie, zobowiązuję się przestrzegać ich postanowień.
11. Oświadczam, że zostałam/em poinformowany o dofinansowaniu Projektu „Umiejętności
komputerowe kluczem do sukcesu” ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego i budżetu
Państwa.
12. Oświadczam, że podane przeze mnie w Formularzu Zgłoszeniowym informacje i złożone
oświadczenia są prawdziwe.
………………………..……………………………………………
Data i czytelny podpis ( imię i nazwisko)
5