Urząd Miasta i Gminy Lądek-Zdrój WNIOSEK o udzielenie licencji

Lądek-Zdrój, dnia ……………………………………….
Urząd Miasta i Gminy Lądek-Zdrój
WNIOSEK
o udzielenie licencji na wykonywanie transportu drogowego taksówką
wydanie nowej licencji
zmiana licencji
(właściwe zaznaczyć)
1. Oznaczenie przedsiębiorcy ( imię i nazwisko, nazwa firmy)………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Siedziba i adres lub miejsce zamieszkania przedsiębiorcy…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Informacja o wpisie do CEIDG albo numer w rejestrze przedsiębiorców w KRS
…………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Numer identyfikacji podatkowej NIP…………………………………………………………………………
5. Obszar wykonywania przewozu GMINA LĄDEK-ZDRÓJ.
6. Czas, na jaki licencja ma być udzielona………………………………………………………………………..
/ od 2 do 50 lat/
Do wniosku o udzielenie licencji należy dołączyć następujące dokumenty:
1. Oświadczenie o spełnieniu wymogu dobrej reputacji, o którym mowa w art. 5c ust. 1
pkt 1 przez osoby, o których mowa art. 8 ust. 3 pkt. 2 ustawy z dnia 6 września 2001
r. o transporcie drogowym (Dz.U. z 2013 r., poz. 1414 ze zm.) – załącznik nr 1,
2. Oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców, spełniających warunki, o których
mowa w art. 6 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym
(Dz.U. z 2013 r., poz. 1414 ze zm.) – załącznik nr 2,
3. Oświadczenie przedsiębiorcy wykonującego osobiście transport drogowy - załącznik
nr 3,
4. Wykaz zawierający dane pojazdu zgłaszanego do licencji – załącznik nr 4,
5. Kserokopię prawa jazdy,
6. Kserokopię dowodu rejestracyjnego z adnotacją „TAXI” a w przypadku gdy
przedsiębiorca nie jest właścicielem pojazdu – również dokument potwierdzający
prawo do dysponowania nim,
7. Kserokopię świadectwa legalizacji taksometru,
8. Kserokopię
zaświadczenia
lekarskiego
i
orzeczenia
psychologicznego
potwierdzającego brak przeciwwskazań do wykonywania pracy na stanowisku
kierowcy,
9. Dowód uiszczenia opłaty za wydanie licencji.
……………………………………….
podpis wnioskodawcy
Opłata za udzielenie licencji na transport drogowy taksówką pobierana jest od każdego pojazdu
samochodowego w zależności , na jaki okres ma być wydana i wynosi:
od 2 do 15 lat – 200 zł
powyżej 15 do 30 lat – 250 zł
powyżej 30 do 50 lat – 300 zł
- wnoszona jest z chwilą złożenia wniosku o udzielenie licencji
ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia pracownik Urzędu)
1) Nadano numer licencji:…………………………………………………………..
2) Wydano licencję seria i numer:……………………………………………….
3) Nadano numer boczny taksówki:……………………………………………..
…………………………
data
………………………………………………………
podpis i pieczątka pracownika
W dniu …………………..... kwituję własnoręcznym podpisem odbiór licencji
o numerze druku………………….....................
…………………………………………..
podpis przedsiębiorcy