W N I O S E K Do wniosku dołączam: ( podpis przedsiębiorcy )

BIP Urzędu Miejskiego w Drawsku Pomorskim
Druk nr SP/4 do KARTY USŁUG nr SP/4
Drawsko Pomorskie ……………………………………………
Pan
Burmistrz
Drawska Pomorskiego
W N I O S E K
o udzielenie licencji na wykonywanie transportu drogowego taksówką
1. Oznaczenie przedsiębiorcy: __________________________________________________
( nazwa firmy oraz imię i nazwisko )
__________________________________________________
2. Siedziba i adres: ___________________________________________________________
___________________________________________________________
3. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) _________________________________________
4. Numer w rejestrze przedsiębiorców lub CEIDG: __________________________________
5. Rodzaj i liczbę pojazdów samochodowych, którymi dysponuje przedsiębiorca ubiegający
się o udzielenie licencji
________________________________________________________________________
6. Zakres i rodzaj oraz obszar prowadzonych przewozów ____________________________
7. Czas, na jaki licencja ma być udzielona ___________________________ .
Do wniosku dołączam:
a) oświadczenie lub zaświadczenie o niekaralności osób
b) uprawnienie do kierowania pojazdem samochodowym określone w ustawie z dnia 05.01.2011 r. –
o kierujących pojazdami (prawo jazdy) (Dz.U. z 2011 r. Nr 30 poz. 151 ze zm.)
c) orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na
stanowisku kierowcy
d) orzeczenie psychologiczne o braku przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania
pracy na stanowisku kierowcy
e) tytuł prawny do dysponowania pojazdem
f) kserokopię dowodu rejestracyjnego pojazdu
g) kserokopię świadectwa legalizacji urządzenia kontrolno-pomiarowego
W przypadku zatrudnienia przez przedsiębiorcę kierowców, należy przedłożyć ich dokumenty, wymienione
w ppkt a, b, c, d.
___________________________
( podpis przedsiębiorcy )