WNIOSEK DO AQUA S.A. W BIELSKU
Transkrypt
WNIOSEK DO AQUA S.A. W BIELSKU
F-PG2-006-003 .................................................................................................................................................. .......................................................................................................... imię i nazwisko / nazwa firmy miejscowość, data Kod .................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... adres zamieszkania / siedziba firmy ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... adres korespondencyjny ......................................................................................................... ............................................................................................. NIP pesel / regon ............................................................................................................. nr telefonu kontaktowego WNIOSEK DO AQUA S.A. W BIELSKU-BIAŁEJ O ZAWARCIE UMOWY o zaopatrzenie w wodę / o odprowadzanie ścieków * Wnioskuję o zawarcie z dniem .............................................................................................................. umowy o zaopatrzenie w wodę / o odprowadzanie ścieków * dla obiektów zlokalizowanych na nieruchomości ................................................................................................................................................................................................. adres: miasto/gmina, miejscowość, ulica, nr budynku i/lub nr parceli Powołując się na następujący dokument*: • odpis z księgi wieczystej nr KW........................................................................................................................................................................................................................... • wypis z rejestru gruntów z dnia .......................................................................................................................................................................................................................... • umowę sprzedaży z dnia .......................................................................................................... Repertorium nr.............................................................................................. • umowę dzierżawy / najmu / użyczenia z dnia . .............................................................................................................................................................................................. • uchwałę Wspólnoty Mieszkaniowej z dnia. ..................................................................................................................................................................................................... • inny: .............................................................................................................................................................................................................................................................................. oświadczam, że*: ■ posiadam następujący tytuł prawny do ww. nieruchomości: właściciel / współwłaściciele / użytkownik wieczysty / posiadacz samoistny nieruchomości / dzierżawca / najemca / użytkownik obiektu budowlanego / zarządca nieruchomości / zarządca nieruchomości wspólnej ■ korzystam z nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym Na nieruchomości prowadzone jest: gospodarstwo domowe / następujący rodzaj działalności *: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Podaję dane niezbędne do zawarcia umowy: ■ nieruchomość zasilana jest w wodę z*: • sieci wodociągowej AQUA S.A. / innej sieci: ..................................................................................................................................................................................................... • studni ■ ścieki z nieruchomości odprowadzane są do*: • sieci kanalizacyjnej AQUA S.A. / innej sieci: ...................................................................................................................................................................................................... • przydomowej oczyszczalni ścieków • osadnika bezodpływowego ■ średniodobowa ilość pobieranej wody / odprowadzanych ścieków*: .................................................................................................................................................. m3/d w tym ścieków przemysłowych*: .................................................................................................................................................. m3/d ■ odprowadzanie wód opadowych do kanalizacji AQUA S.A. z powierzchni*: • dach: .................................................................................................................................................................................. m2 • inne, o powierzchni szczelnej: ......................................................................................................................................... m2 • inne, o powierzchni nieszczelnej: .................................................................................................................................... m2 (drogi, parkingi, chodniki, itp.): (drogi, parkingi, chodniki, itp.): * właściwe podkreślić i/lub wypełnić F-PG2-006-003 Przedstawiam załączniki wymagane do zawarcia umowy*: • • • • • Kopia dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości: odpis z księgi wieczystej / wypis z rejestru gruntów / notarialna umowa sprzedaży / umowa dzierżawy / umowa najmu / inne: ................................................................................................................................................................................................................ ** Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego, ** Kopia zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON, ** Kopia decyzji w sprawie nadania numeru NIP, ** Kopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej / umowa spółki cywilnej. Zgodnie z wymogami ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002 roku, nr 101, poz. 926 z póżn. zmianami): - dane osobowe wnioskodawcy są zbierane i przetwarzane wyłącznie w celu realizacji niniejszego wniosku, - administratorem danych osobowych jest „AQUA” S.A. z siedzibą w Bielsku-Białej przy ul. 1 Maja 23, - wnioskodawcy przysługuje prawo do wglądu oraz poprawiania swoich danych osobowych. ...................................................................................................................... * właściwe podkreślić i/lub wypełnić ** dotyczy wyłącznie podmiotów prowadzących działalność gospodarczą podpis WYPEŁNIA PRACOWNIK AQUA S.A. KOD ODBIORCY: .............................................................................................................. NUMER UMOWY: ............................................................................................................... wniosek dotyczy: nowego punktu dla: nowego odbiorcy istniejącego odbiorcy numer punktu .................................................................................................................. rodzaj produktu ............................................................................................................... taryfa ................................................................................................................................ przepisania punktu na: nowego odbiorcę istniejącego odbiorcę numer punktu .................................................................................................................. rodzaj produktu ............................................................................................................... taryfa ................................................................................................................................ kod poprzedniego odbiorcy ............................................................................................ nr wodomierza .......................................................................ø....................................... stan wodomierza ............................................................................................................. data odczytu .................................................................................................................... numer archiwalny umowy ............................................................................................. ........................................................................................................................................... dodatkowego produktu dla odbiorcy: numer punktu .................................................................................................................... rodzaj produktu ................................................................................................................. taryfa .................................................................................................................................. nr wodomierza .................................................................................................................. stan wodomierza ............................................................................................................... data odczytu ...................................................................................................................... powierzchnia utwardzona w m2 : kan. deszczowa ......................................................................................... kan. ogólnospławna ................................................................................ od dnia ...................................................................................................... zmiany taryfy: numer punktu .................................................................................................................... dotychczasowa taryfa ....................................................................................................... nowa taryfa ........................................................................................................................ nr wodomierza .................................................................................................................. stan wodomierza ............................................................................................................... data odczytu ...................................................................................................................... inne zmiany: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. data, podpis pracownika