Wniosek - BIP Swarzedz

Data wpływu - pieczęć
ROS.6131.____.201_
Znak sprawy – wypełnia urząd
…..…………………, dnia ………....……
(miejscowość)
BURMISTRZ MIASTA I GMINY SWARZĘDZ
ul. Rynek 1, 62-020 Swarzędz
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie / przesadzenie* drzew i/lub krzewów
1) WNIOSKODACA/PEŁNOMOCNIK:
Imię i nazwisko (nazwa przedsiębiorstwa)…………………………………………………….…........
Adres zamieszkania (siedziba)............……………………………....................................…………...
tel. ………………………..…………….…………
(podanie numeru kontaktowego ułatwi ustalenie terminu wizji w terenie dogodnego dla obydwu stron)
Adres do korespondencji [wpisać, jeśli jest inny niż adres zamieszkania (siedziby)]
…………………………………………………………........................................................................
2) OZNACZENIE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ROSNĄ DRZEWA I/LUB KRZEWY
WNIOSKOWANE DO USUNIĘCIA/PRZESADZENIA
Numer geodezyjny działki:
ul.
Obręb:
nr
Miejscowość:
Inne oznaczenie nieruchomości np. w przypadku ROD:
3) DANE POSIADACZY I WŁAŚCICIELI nieruchomości, na której rosną drzewa i/lub krzewy
wnioskowane do usunięcia/przesadzenia
Imię i Nazwisko
Adres
Tytuł prawny
1
2
3
4) LICZBA, GATUNKI I OBWODY DRZEW ORAZ GATUNKI I POWIERZCHNIE
KRZEWÓW***
Nr
Gatunek
Obwód
Pow.
Numer
Uwagi
inw.
drzewa / krzewu
pnia
pokryta działki
****
drzewa krzewami
(cm)
(m2)
*****
1
2
3
*** jeżeli tabela ma za mało rubryk, należy dołączyć załącznik stanowiący wykaz drzew i/lub krzewów
wnioskowanych do usunięcia, a w tabeli należy wpisać „Według załącznika”
**** numer inwentaryzacyjny drzewa/krzewu zgodny z numerem usytuowania drzewa/krzewu na
załączniku graficznym dołączonym do wniosku
***** obwód pnia drzewa mierzony na wysokości 130 cm od poziomu gruntu, a w przypadku gdy na tej
wysokości drzewo:
posiada kilka pni – obwód każdego z tych pni
nie posiada pnia – obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa (należy nadmienić ten fakt)
5) PRZYCZYNA ZAMIERZONEGO USUNIĘCIA DRZEW / KRZEWÓW:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
6) Usunięcie drzew/krzewów związane jest z realizacją inwestycji budowlanej**
□ tak
□ nie
7) TERMIN ZAMIERZONEGO USUNIĘCIA DRZEW / KRZEWÓW:
…………………………………………………………………………………………………………
8) USUNIĘCIE WYNIKA Z CELU ZWIĄZANEGO Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ**
□ tak
□ nie
9) PLANUJE SIĘ DOKONANIE NASADZEŃ ZAMIENNYCH
□ tak
□ nie
10) PRZESADZENIE / POSADZENIE NOWYCH DRZEW/KRZEWÓW nastąpi w terminie
..................................................................... na terenie działki numer ……………...............………
obręb ……………………..........................
…....…................…………………………………………………………………………
CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY albo pełnomocnika
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
CZYTELNE PODPISY WSZYSTKICH WSPÓŁWŁAŚCICIELI
Oznaczenia – legenda:
* niewłaściwe skreślić
** właściwe zaznaczyć znakiem X
WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI
1. Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością – Załącznik nr 1 (składa
posiadacz/właściciel nieruchomości);
lub
Oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego
– Załącznik nr 2 (składa właściciel urządzeń przesyłowych służących do doprowadzania lub odprowadzania
płynów, pary, gazu, energii elektrycznej itp.);
lub
Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością i oświadczenie o udostępnieniu
informacji, o której mowa w art. 83 ust. 4 ustawy o ochronie przyrody – Załącznik nr 3 (składa
spółdzielnia/wspólnota mieszkaniowa).
2. Rysunek lub mapa określające usytuowanie drzew i/lub krzewów w odniesieniu do granic nieruchomości
i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości.
3. W przypadku realizacji inwestycji, dla której jest wymagany projekt zagospodarowania działki lub terenu
zgodnie z ustawą Prawo budowlane, do wniosku należy dołączyć wykonany przez projektanta posiadającego
odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu określający usytuowanie
drzew i/lub krzewów w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości.
4. W przypadku, złożenia wniosku przez posiadacza nie będącego właścicielem nieruchomości oraz w przypadku, niemożności złożenia podpisów przez współwłaściciela/współwłaścicieli na wniosku, należy na odrębnym piśmie dołączyć jego/ich zgodę (jeżeli jest wymagana). Załącznik nr 4
Wymóg ten nie dotyczy wniosku złożonego przez: spółdzielnię mieszkaniową; wspólnotę mieszkaniową,
w której właściciele lokali powierzyli zarząd nieruchomością wspólną zarządowi (zgodnie z ustawą
o własności lokali); zarządcę nieruchomości będącej własnością Skarbu Państwa; użytkownika wieczystego;
posiadacza nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym.
5. Dokumenty potwierdzające tytuł prawny do władania nieruchomością w sytuacji, gdy tytuł ten nie został
ujawniony w księdze wieczystej (np. akt notarialny, umowa dzierżawy itp.).
6. Projekt planu nasadzeń zastępczych, (jeżeli są planowane), w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych
drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację
przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy - wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu
zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów
oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania.
7. Projekt planu przesadzenia drzewa lub krzewu - jeżeli jest planowane, wykonany w formie rysunku, mapy
lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o miejscu i planowanym terminie ich
wykonania.
8. Decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków
realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji
przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r.
o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz
o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego
regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli
jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie.
9. Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art.
51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy o ochronie przyrody, jeżeli zostało
wydane.
10. W przypadku działania przez przedstawiciela – oryginał lub uwierzytelniony odpis pełnomocnictwa,
udzielonego przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli i dowód zapłaty opłaty skarbowej
(17 zł) za udzielone pełnomocnictwo. Opłatę skarbową uiścić należy na rachunek Urzędu Miasta i Gminy
w Swarzędzu 13 1600 1084 1843 0348 6000 0004. Pełnomocnictwo udzielone małżonkowi, wstępnemu,
zstępnemu lub rodzeństwu jest zwolnione z opłaty skarbowej.
INFORMACJE DODATKOWE
1. W przypadku dużej ilości wnioskowanych do usunięcie drzew, drzewa w terenie, winny być oznaczone
numerem inwentaryzacyjnym zgodnym z tabelą i załącznikiem graficznym dołączonym do wniosku.
2. W przypadku niepełnego wniosku lub braku wymaganych dokumentów - wnioskodawca zostanie
wezwany do ich uzupełnienia. Nieusunięcie braków w terminie 7 dni spowoduje pozostawienie wniosku bez
rozpoznania.
3. Termin załatwienia sprawy to 30 dni. Powyższy termin może ulec przesunięciu (do 2 miesięcy), o czym
wnioskodawca zostanie pisemnie poinformowany. Do terminów nie wlicza się terminów przewidzianych
w przepisach prawa dla dokonania określonych czynności, okresów zawieszenia postępowania oraz okresów
opóźnień spowodowanych z winy strony albo z przyczyn niezależnych od organu.
4. Sposób załatwienia sprawy - przyjęcie wniosku, jego weryfikacja, przeprowadzenie oględzin podczas
których sporządza się protokół, wydanie decyzji.
5. Zezwolenia na usunięcie nie wymagają:
a) krzewy, których wiek nie przekracza 10 lat;
b) krzewy na terenach pokrytych roślinnością pełniącą funkcje ozdobne, urządzoną pod względem
rozmieszczenia i doboru gatunków posadzonych roślin, z wyłączeniem krzewów w pasie drogowym
drogi publicznej, na terenie nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków oraz na terenach zieleni;
c) drzewa, których obwód pnia na wysokości 5 cm nie przekracza:
• 35 cm - w przypadku topoli, wierzb, kasztanowca zwyczajnego, klonu jesionolistnego, klonu
srebrzystego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego,
• 25 cm - w przypadku pozostałych gatunków drzew;
d) drzewa lub krzewy na plantacjach lub w lasach w rozumieniu ustawy o lasach;
e) drzewa lub krzewy owocowe, z wyłączeniem rosnących na terenie nieruchomości wpisanej do rejestru
zabytków lub na terenach zieleni;
f) drzewa lub krzewy usuwane w skutek prowadzenia akcji ratowniczej przez jednostki ochrony
przeciwpożarowej lub inne właściwe służby ustawowo powołane do niesienia pomocy osobom w stanie
nagłego zagrożenia życia lub zdrowia;
g) drzewa lub krzewy stanowiące złomy lub wywroty usuwane przez:
• jednostki ochrony przeciwpożarowej, jednostki Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, właścicieli
urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego, zarządców dróg, zarządców
infrastruktury kolejowej, gminne lub powiatowe jednostki oczyszczania lub inne podmioty działające
w tym zakresie na zlecenie gminy lub powiatu,
• inne podmioty lub osoby, po przeprowadzeniu oględzin przez organ właściwy do wydania zezwolenia
na usunięcie drzewa lub krzewu, potwierdzających, że drzewa lub krzewy stanowią złom lub wywrot;
h) drzewa lub krzewy należące do gatunków obcych, określonych w przepisach wydanych na podstawie
art. 120 ust. 2f ustawy o ochronie przyrody.
6. Prace w obrębie korony drzewa nie mogą prowadzić do usunięcia gałęzi w wymiarze przekraczającym
30% korony, która rozwinęła się w całym okresie rozwoju drzewa, chyba że mają na celu:
a) usunięcie gałęzi obumarłych lub nadłamanych;
b) utrzymywanie uformowanego kształtu korony drzewa;
c) wykonanie specjalistycznego zabiegu w celu przywróceniu statyki drzewa (zabieg ten wykonuje się
na podstawie dokumentacji, w tym dokumentacji fotograficznej, wskazującej na konieczność jego
przeprowadzenia. Dokumentację przechowuje się przez okres 5 lat od końca roku, w którym wykonano
zabieg.)
7. Usunięcie gałęzi w wymiarze przekraczającym 30% i 50 % korony, która rozwinęła się w całym okresie
rozwoju drzewa, w celu innym niż określony w ww. pkt. 6, stanowi odpowiednio uszkodzenie i zniszczenie
drzewa.
8. Za:
a) usunięcie drzewa lub krzewu bez wymaganego zezwolenia;
b) usunięcie drzewa lub krzewu bez zgody posiadacza nieruchomości;
c) zniszczenie drzewa lub krzewu;
d) uszkodzenie drzewa spowodowane wykonywaniem prac w obrębie korony drzewa
burmistrz miasta wymierza administracyjną karę pieniężną