Wniosek o zezwolenie na usunięcie drzew lub krzewów

WYPEŁNIĆ TYLKO POLA JASNE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
WNIOSEK O ZEZWOLENIE NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW
1. Miejsce na adnotacje urzędowe
2. Nazwa i adres organu, do którego składany jest wniosek
Burmistrz Miasta Hrubieszowa
ul. Mjr H. Dobrzańskiego „Hubala” 1
22-500 Hrubieszów
3. Znak sprawy
GMK.6131.____.201__
A. WNIOSKODAWCA (osoba fizyczna wpisuje imię, nazwisko i adres, a osoba prawna nazwę wnioskodawcy i adres)
4. Imię
6. Nazwa wnioskodawcy
5. Nazwisko
7. Ulica
8. Nr budynku
9. Nr lokalu 10. Telefon
11. Miejscowość
12. Kod pocztowy
13. Poczta
˽˽-˽˽˽
B. DRZEWA LUB KRZEWY OBJĘTE WNIOSKIEM (dla drzew należy podać obwód pnia w cm zmierzony na wysokości
130 cm, w przypadku gdy na tej wysokości drzewo posiada kilka pni - obwód każdego z tych pni, a gdy nie posiada pnia - obwód
2
pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa. Dla krzewów należy podać wielkość powierzchni, z której zostaną one usunięte w m )
14.
Nr
15. Gatunek drzewa lub krzewu
16. Obwód pnia
lub powierzchnia
14.
Nr
1
9
2
10
3
11
4
12
5
13
6
14
7
15
8
16
15. Gatunek drzewa lub krzewu
16. Obwód pnia
lub powierzchnia
C. POZOSTAŁE INFORMACJE O ZAMIERZONYM USUNIĘCIU DRZEW LUB KRZEWÓW
17. Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew lub krzewów
18. Przeznaczenie terenu, na którym rosną drzewa lub krzewy objęte wnioskiem
Czy usunięcie drzew lub krzewów wynika z celu związanego z prowa- 20. Termin zamierzonego usunięcia drzew
dzeniem działalności gospodarczej? (zaznaczyć znakiem ): tak nie lub krzewów: (m-c - rok) ˽ ˽ - ˽ ˽ ˽ ˽ r.
19.
D. MIEJSCE ROŚNIĘCIA DRZEW LUB KRZEWÓW1
21. Nr ewidencyjny działki
22. Ulica (jeżeli brak to obręb geodezyjny)
23. Nr nieruchomości
E. WŁADANIE NIERUCHOMOŚCIĄ LUB WŁASNOŚĆ URZĄDZEŃ, O KTÓRYCH MOWA W ART.49 § 1 KC.
(rubryki: 24, 25, 26 lub 27, które nie dotyczą wnioskodawcy należy wykreślić)
24. Dotyczy składającego wniosek jako posiadacz nieruchomości.
Posiadam następujący tytuł prawny władania nieruchomością wymienioną w części D (niepotrzebne skreślić):
własność2, współwłasność3, użytkowanie wieczyste2, współużytkowanie wieczyste 3, trwały zarząd3,
ograniczone prawo rzeczowe3 (np.: użytkowanie, służebność, zastaw, hipoteka), stosunek zobowiązaniowy3 (np.: najem,
dzierżawa, umowa na wykonanie robót budowlanych, itp.), posiadanie nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym.
WYPEŁNIĆ TYLKO POLA JASNE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
25. Do wniosku dołączam wykaz wszystkich właścicieli (wieczystych użytkowników) nieruchomości
wymienionej w części D (nie dotyczy wnioskodawcy, który jest jedynym właścicielem2 lub użytkownikiem wieczystym2).
26. Dotyczy składającego wniosek jako właściciel urządzeń służących do przesyłu płynów, pary, gazu, energii, itp.
Jestem właścicielem urządzeń, o których mowa w art.49 § 1 Kc3: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(nazwa urządzeń)
27. Dotyczy wnioskodawcy będącego spółdzielnią mieszkaniową albo wspólnotą mieszkaniową mającą zarząd.
Udostępniono informację, o której mowa w art. 83 ust. 4. ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie
przyrody (Dz. U. z 2013r. poz.627, z późn. zm.) o zamiarze złożenia wniosku o zezwolenie na usunięcie
w/w drzew lub krzewów, a termin na zgłaszanie uwag upłynął w dniu: ˽ ˽ - ˽ ˽ - ˽ ˽ ˽ ˽ r.
F. UWAGI DODATKOWE
28. Informacje nieujęte powyżej, a istotne dla sprawy.
G. ZAŁĄCZNIKI
29. Do wniosku dołączone są następujące załączniki (niepotrzebne skreślić).
1. Mapa (rysunek lub projekt) z zaznaczonymi miejscami rośnięcia drzew lub krzewów.1
2. Wykaz właścicieli nieruchomości wymienionej w części D.
3. Projekt planu nasadzeń zastępczych, lub przesadzenia drzew lub krzewów (jeżeli są planowane).
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
H. OŚWIADCZENIE I PODPIS WNIOSKODAWCY
30. Świadoma(y) odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego, który za składanie
nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że zaznaczone
w rubrykach 24, 25, 26 i 27 informacje są zgodne z prawdą.
Wnoszę o wydanie zezwolenia zgodnie z niniejszym wnioskiem.
31. Miejscowość, data (dzień-miesiąc-rok).
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , ˽ ˽ - ˽ ˽ - ˽ ˽ ˽ ˽ r.
1
32. Czytelny podpis wnioskodawcy lub pieczęć i podpis osoby
działającej w imieniu wnioskodawcy.
.......................................................
Do wniosku należy dołączyć rysunek, mapę albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie
uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest
on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane - określające usytuowanie drzewa lub
krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej
nieruchomości (można wykorzystać mapę wydrukowaną z „Systemu informacji przestrzennej miasta Hrubieszów”:
http://mhrubieszow.e-mapa.net). Zaznaczając na mapie drzewa lub krzewy należy nadać im numery zgodne
z podanymi w rubrykach 14.
2
Odpowiedź „własność” albo „użytkowanie wieczyste” należy zaznaczyć również w przypadku, gdy nieruchomość
pozostaje w małżeńskiej wspólności majątkowej, a wnioskodawcą jest jeden ze współmałżonków (w takim
przypadku nie ma potrzeby dołączania do wniosku zgody drugiego współmałżonka).
3
Do wniosku należy dołączyć wykaz wszystkich właścicieli nieruchomości oraz pisemną zgodę (zgody) podpisaną(ne)
czytelnie przez właściciela (współwłaścicieli) z podaniem jego(ich) adresu(ów). Informacja o właścicielu oraz jego
zgoda może zostać wpisana w części „Uwagi dodatkowe” lub stanowić załącznik do wniosku.