KARTĘ ZGŁOSZENIA>>>pobierz plik

KARTA ZGŁOSZENIOWA CZŁONKÓW RODZINY
PROJEKT: Spakuj raka do plecaka i ruszaj na podbój świata
zaznacz jeden wybrany bezpłatny wyjazd
1 Iskierkowe OKO na Maroko - Goleszów
2 Pod Żaglami - Mazury
3 Piernikiem, krzyżakiem (…) - Toruń
Imię i Nazwisko
PESEL
Adres zameldowania
nr telefonu oraz e-mail
1
2
3
4
5
6
OŚWIADCZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu "Spakuj raka do plecaka i ruszaj na podbój świata" realizowanego przez Fundację ISKIERKA
w ramach Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich wyrażam zgodę na utrwalenie i przetwarzanie wizerunku powyższych
osbób na potrzeby dokumentacji działań Fundacji ISKIERKA oraz działań promocyjnych projektu oraz przetwarzanie danych osobowych
zgodnie z definicją zawartą w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 ze zm.).
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. powyższe dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu, ewaluacji, ubezpieczenia, monitoringu,
sprawozdawczości i kontroli w ramach Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich;
2. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w
ramach Projektu;
3. uczestnik ma prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Oświadczam, że średniomiesięczny dochód na członka rodziny wynosi :
Oświadczam, że średniomiesięczne koszty związane z leczeniem i rehabilitacją dziecka wynoszą :
……………………………………………..
data i podpis rodziców/opiekunów
zł
zł
………………………..
data i podpis przyjmującego