wniosek o utworzenie konta na platformie internetowej agn@s

Szanowni Państwo,
jeżeli dysponujecie Państwo dostępem do stabilnego łącza internetowego, proponujemy sporządzenie
informacji za pomocą platformy internetowej Agn@s. Aby uzyskać dostęp do platformy, należy
wypełnić poniższy wniosek o przyznanie dostępu do platformy Agn@s, a następnie odesłać go
na adres Agencji Nasiennej Sp. z o.o. (ul. Jana Dekana 6E, 64-100 Leszno).
Login i hasło zostaną wysłane listownie, wraz z dwoma egzemplarzami umowy o korzystaniu
z platformy internetowej. Po otrzymaniu od Państwa podpisanego egzemplarza umowy uruchomimy
Państwa konto na platformie Agn@s.
*
*
*
WNIOSEK O UTWORZENIE KONTA
NA PLATFORMIE INTERNETOWEJ AGN@S
Ja, niżej podpisany, proszę o utworzenie konta na platformie internetowej Agn@s, zgodnie
z poniższymi danymi:
Identyfikacja podmiotu składającego wniosek:
Nazwisko i imię lub nazwa firmy
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Seria i nr dowodu tożsamości (dla osób fizycznych)
NIP, REGON, KRS (dla firm)
KNT (dot. osób/firm zarejestrowanych już w AN)
e-mail
Nr lokalu
Poczta
Proszę o przesłanie umowy o korzystaniu z platformy internetowej Agn@s na adres:
(zaznaczyć właściwe)
jak wyżej
inny: ………………………………………………………………………………………...………
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………
(pieczęć firmy)
…………………………………………
(data i czytelny podpis)