wniosek o pozwolenie na użytkowanie

PINB. 70032 . ………… . ……………
WYPEŁNIA ORGAN
nr rejestru organu nadzoru budowlanego
−
−
wezwano do uzupełnienia wniosku ………………………………………………………..
wyznaczono obowiązkową kontrolę na dzień ……………………………......................
……………………
…….………………………....................
data
podpis inspektora nadzoru budowlanego
..............................
miejscowość
....................................................................................
nazwa / nazwisko inwestora
.....................................................................................
...................................................................................
adres inwestora
.................................................................................
telefon kontaktowy
……..............
data
POWIATOWY INSPEKTOR
NADZORU BUDOWLANEGO
w Chojnicach
ul. 31 Stycznia 56
89-600 Chojnice
WNIOSEK
o pozwolenie na uŜytkowanie obiektu budowlanego
Zgodnie z art. 55 i art. 57 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane
(jedn. tekst Dz. U. z 2013 r. poz.1409 z późn. zm.) w związku z zakończeniem
budowy proszę o wydanie pozwolenia na uŜytkowanie ………………………………...
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
(nazwa i rodzaj obiektu zgodny z zapisem zawartym w decyzji)
całkowite, przed wykonaniem wszystkich robót budowlanych, etap ….. wg
pozwolenia na budowę ***)..............................................................................................
w.............................................. przy ul. ........................................... nr domu ...............
nr ew. działki ................................................. wykonanego na podstawie pozwolenia
na budowę nr ............................................ z dnia .........................................
wydanego przez ............................................................................................................
(określić organ)
oraz decyzji*) nr ................................................ z dnia ..................................................
wydanej przez …............................................................................................................
określić organ
.....................................
(czytelny podpis inwestora )
Niniejszy formularz nie jest drukiem obowiązującym, ma jedynie charakter informacyjny i pomocniczy, ułatwiający złoŜenie
właściwych dokumentów
W załączeniu:
1. oryginał dziennika budowy,
2. oświadczenie kierownika budowy:
a)
o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym i warunkami
pozwolenia na budowę, przepisami i obowiązującymi Polskimi Normami,
b)
o doprowadzeniu do naleŜytego stanu i porządku terenu budowy, a takŜe – w razie
korzystania z ulicy*), sąsiedniej nieruchomości*), budynku*), lub lokalu*),
3. oświadczenie inwestora o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych***),
4. protokoły badań i sprawdzeń instalacji wewnętrznych, sporządzonych przez osoby posiadające
odpowiednie uprawnienia budowlane i będące członkami właściwych izb samorządu zawodowego
/art.12 ust.7 Prawa budowlanego/
5. potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami**), odbioru wykonanych przyłączy,
6. inwentaryzację geodezyjną powykonawczą: budynku***), przyłączy***),
7. oświadczenie /art.57 ust.3 Prawa budowlanego/ o braku sprzeciwu – uwag następujących
organów:
Powiatowej Inspekcji Sanitarnej,
Powiatowej StraŜy PoŜarnej.
8. potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej /o ile zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej jest
wymagana/.
W razie zmian nie odstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu lub warunków pozwolenia na budowę,
dokonanych podczas wykonywania robót, do wniosku moŜna dołączyć kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego
projektu budowlanego, z naniesionymi zmianami, a w razie potrzeby takŜe uzupełniający opis. W takim przypadku oświadczenie
kierownika budowy powinno być potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeŜeli został ustanowiony.
*) skreślić jeŜeli nie korzystano
**) Dz. U. z 2001 r., Nr 72, poz.747; Dz. U. z 2004 r., Nr 167, poz. 1751; Dz. U. z 2005 r. Nr 2, poz. 6
***) niepotrzebne skreślić
OPŁATA SKARBOWA:
1. Opłata skarbowa od wydania pozwolenia na uŜytkowanie obiektu budowlanego wynosi 25% stawek określonych w
załączniku do ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2014 r. poz. 1628), tj.:
budynku przeznaczonego na prowadzenie działalności gospodarczej innej niŜ rolnicza i leśna –
0,25 zł
za m2 pow. uŜytkowej, nie więcej niŜ. 134,75 zł
budynku słuŜącego celom gospodarczym w gospodarstwie rolnym – 3,50 zł
innego budynku - 12 zł
studni oraz urządzeń do usuwania nieczystości stałych i ścieków - 5 zł
budowli związanych z produkcją rolną - 28 zł
sieci wodociągowych, kanalizacyjnych, elektroenergetycznych, telekomunikacyjnych, gazowych, cieplnych
oraz dróg, z wyjątkiem dróg dojazdowych, dojść do budynków i zjazdów z drogi- 535,75zł
sieci wodociągowych, kanalizacyjnych, elektroenergetycznych, telekomunikacyjnych, gazowych, cieplnych
oraz dróg o długości do 1 km – 26,25 zł
innych budowli – 38,75 zł
urządzeń budowlanych związanych z obiektem budowlanym – 22,75 zł
W przypadku wydawania pozwolenia na uŜytkowanie obejmującego więcej niŜ jeden obiekt budowlany wymieniony
wyŜej, opłatę skarbową pobiera się od kaŜdego obiektu odrębnie.
W przypadku wydawania pozwolenia na uŜytkowanie budynku o funkcji mieszanej, przy obliczaniu opłaty skarbowej
nie uwzględnia się powierzchni mieszkalnej tego budynku.
2.
Obowiązek zapłaty opłaty skarbowej powstaje z chwilą złoŜenia wniosku o pozwolenie na uŜytkowanie (art.6 ust.1 pkt
1 ustawy).
3.
Nie podlegają opłacie skarbowej czynności urzędowe oraz zezwolenia /pozwolenia/ w sprawach budownictwa
mieszkaniowego (art.2 ust.1 pkt 2 ustawy ).
4.
Zwolnienia od opłaty skarbowej zgodnie z art. 7 ustawy.
5.
Organem podatkowym właściwym miejscowo w sprawach opłaty skarbowej jest Burmistrz Miasta Chojnice.
6.
Zapłaty opłaty skarbowej dokonuje się gotówką w kasie Starostwa Powiatowego w Chojnicach lub w kasie Urzędu
Miejskiego w Chojnicach oraz bezgotówkowo na konto Urzędu Miejskiego w Chojnicach :
BANK SPÓŁDZIELCZY CHOJNICE Nr 69 8146 0003 0000 0304 2000 0010 z dopiskiem
„za pozwolenie na uŜytkowanie”.
ADNOTACJE URZĘDOWE
1. oryginał dziennika budowy,
2. protokoły badań i sprawdzeń,
3. inwentaryzację geodezyjną powykonawczą,
zwrócono inwestorowi w dniu ……………………………………………………………….
………………………………………..
podpis inwestora
Niniejszy formularz nie jest drukiem obowiązującym, ma jedynie charakter informacyjny i pomocniczy, ułatwiający złoŜenie
właściwych dokumentów